在安徽模式加速推向全國之際，北京市的藥品采購成為眾矢之的。
11月中旬，央視報道披露，河南采購價為0.67元2毫升的克林霉素磷酸，北京采購價為11元。在就此類現(xiàn)象接受央視采訪時，國務(wù)院醫(yī)改辦批評北京在實施基本藥物制度上“落后”，指其沒有“嚴格按照新機制完成基本藥物采購工作”。
國務(wù)院醫(yī)改辦負責(zé)人稱，今年以來，各地基本藥物采購工作進度明顯加快，截至10月底，全國超過三分之二的?。▍^(qū)、市）按新機制出臺了采購文件，但還有包括北京在內(nèi)的九個?。▍^(qū)、市）未嚴格按照新機制采購或未出臺文件。
國務(wù)院醫(yī)改辦所言“新機制”，指的就是安徽模式。
為什么北京推行安徽模式落后了？在回答這一問題時，北京市頗覺委屈。北京市衛(wèi)生局一位官員對財新《新世紀》記者說，事實上，北京不是落后，而是曾經(jīng)走在前面。安徽模式的核心是“零差價”，這個思路早在2006年就由衛(wèi)生部推動進行首批試點，而北京恰是首批試點之一。
不為人知的是，試點四年之后，北京市衛(wèi)生局于2010年初悄然放棄這個模式。其后，社區(qū)“零差價”常用藥擴至700多種，實際加價銷售的非基本藥物品種規(guī)格多達1萬多種，幾乎是其他省份的10倍；在藥物使用和招標制度上，北京市也繞開了國務(wù)院力推的安徽方案。
這是為什么？
北京先行
2006年12月25日起，北京市在全市18個區(qū)縣的2600個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心站推行社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)“零差價”配送制度。
其具體做法是，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心僅供應(yīng)312種藥物，全部實行“零差價”、統(tǒng)一采購、統(tǒng)一配送；因藥品收入損失，中心站到政府領(lǐng)取15%的銷售提成；同時配套財政“收支兩條線”管理改革。
對比可知，北京市這套做法，與當(dāng)前安徽模式奉行的基本藥物制度十分接近。
以北京市王四營鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為例。2006年12月，該中心簽署了一份藥品使用“零差價”協(xié)議，其內(nèi)容是社區(qū)僅使用312種“零差價”基本藥品?，F(xiàn)有近1000種藥品馬上下架，退給供應(yīng)廠商，換成規(guī)定的312種藥品。
2006年前，無須政府過多投入，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可憑藥費收入維持運營。根據(jù)規(guī)定，衛(wèi)生院的藥品銷售不受二、三級醫(yī)院加價率15％的制約，只要零售價格不超過國家規(guī)定的最高限價即可。其中的差價可歸社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心所有。
一些社區(qū)衛(wèi)生院相關(guān)人士透露，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的藥品進銷差價約為80%-100%。如王四營鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，該中心有26位醫(yī)務(wù)人員，一個月所有收入四五十萬元，其中85％收入來自藥品進銷差價。每月政府財政投入僅八九萬元。
成為試點后，針對藥價下降導(dǎo)致的收入損失，北京市實行三種補償模式：
其一為“完全收支兩條線”模式，即所有收入上繳財政，而人員經(jīng)費、公用定額、專項經(jīng)費和公共衛(wèi)生補貼等開支由財政全額另行支付；
其二為財政部分返還模式，亦被稱為“名義收支兩條線”模式，即僅返還醫(yī)療收入高于去年收入的部分，業(yè)界解釋為“基本上是把收上來的錢再發(fā)回去”；
其三為政府購買服務(wù)模式，機構(gòu)的人員配備和運行成本自行解決，但可按服務(wù)人口數(shù)享受藥品零差率銷售補貼和公共衛(wèi)生補貼（2007年按照服務(wù)人口人均20元標準執(zhí)行）。
為保證人員收入的穩(wěn)定，王四營鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心選擇了第一種模式。這與安徽模式最為接近。
難以為繼
但是，始料未及的是，實施基本藥物制度后近一個月，北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的用藥便出現(xiàn)極度短缺。
“基本藥物是統(tǒng)一配送，當(dāng)時因藥品供應(yīng)不全，群眾踢門、罵社區(qū)衛(wèi)生中心的場面很常見。”一社區(qū)衛(wèi)生中心主任告訴財新《新世紀》記者。
2007年上半年，大部分北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診量下降。即便加大在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心購買基本藥物的報銷額度，也留不住病人。
病人流失主要與藥品短缺有關(guān)。北京醫(yī)療機構(gòu)藥品集中招標采購中心副主任張毅表示，藥品降價以后，很多藥品的利潤都壓到非常小的空間，出現(xiàn)了部分企業(yè)不愿供貨的情況。
其中，“零差價”銷售的藥品總是斷貨缺貨，主要集中在老年人用藥，如降壓藥和治療糖尿病藥品。臨床藥品選擇余地變小，有些病人長期使用的品種如芬必得、格華止等不在藥品目錄中；有些藥物如糖適平、壓氏達、消渴丸、腰痛寧和三代頭孢類藥品等限級使用，在大醫(yī)院使用可以報銷，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）醫(yī)保則不予報銷。對口支援社區(qū)的大醫(yī)院的專家開藥后，病人因用藥問題不得不奔波于大醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)之間。
更有部分患者反映，“零差價”目錄中的部分藥品價格，比他們過去常用的一些藥物高許多，但是療效卻低于原來這些常用藥。
不少社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的病人往大醫(yī)院返流。如亞運村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及其所屬社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，2007年1至5月的門診量同比下降了15%-20％，而附近的中日友好醫(yī)院1至5月門診量卻同比上升了30％。
2010年上半年，北京市大山子附近的一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心因無病人上門，幾近倒閉。一些社區(qū)基層醫(yī)療機構(gòu)萌生了退出基本藥物制度體系的念頭。
為了彌補“零差價”帶來的收入損失，北京市政府大手筆進行財政投入“養(yǎng)人”，效果卻也不好。
方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心吳主任對財新《新世紀》記者透露，因績效工資有定額，例如一個醫(yī)生一年收入6萬元左右，現(xiàn)在的考核方式根本拉不開差距，干得多的和干得少的一年差距不到1萬元；且績效工資年底突擊發(fā)放，差距更不敢拉開，實際工作很難做。
一社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任坦承留不住人：“優(yōu)秀的骨干醫(yī)生走了不少，到二三級醫(yī)院去。”
重走回頭路
逐漸地，北京市基本藥物制度政策開始發(fā)生變化。當(dāng)初政策規(guī)定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心只能使用312種藥物，在三年內(nèi)，品種和種類慢慢增多。
2007年上半年，王四營鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥費利潤的30％，用于補償新農(nóng)村合作醫(yī)療的虧損。進行試點后，補償便難以為繼。僅半年間，鄉(xiāng)政府新農(nóng)合虧損缺口達40萬元。
由于擔(dān)心此后缺口加大，王四營鄉(xiāng)政府出臺文件，允許鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心購買312種基本藥物之外的35種藥，均在5元以下，如感冒通、咳平等；并允許全部可以在進價外加15％利潤。
盡管如此，周邊百姓還是抱怨藥品種類太少。2007年上半年，朝陽區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心每月進行一次“質(zhì)控結(jié)果反饋”，不滿意都集中在“藥品品種不全”上。
針對這些情況，北京市衛(wèi)生局漸漸有所調(diào)整，在藥品種類方面“口子”越開越大。“2007年下半年，每月一次的檢查就不那么嚴格了。”王四營鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任王翠平說。
2009年8月，國家實行基本藥物制度。北京市在國家基本藥物的基礎(chǔ)上，結(jié)合原來的社區(qū)用藥目錄，制定出519個品種的“市基本藥物目錄”。此時非基本藥物在社區(qū)服務(wù)中心的使用依舊有政策限制，約控制在20％之內(nèi)。
至2010年，王四營社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的使用藥品種類數(shù)已達664種，其中“零差價”藥物占比僅為63％。
據(jù)多個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥房人員透露，有患者先交定金，可以指定拿某種藥。據(jù)粗略估計，實際北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心平均非基本藥物使用量達70％左右。北京市衛(wèi)生局相關(guān)人士無奈地表示：“在基層醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)，完全堵死非基本藥物的口子不現(xiàn)實的。”
可見，北京并非在推行安徽模式上“落后”，而是先期經(jīng)歷了從試點到悄然放棄的完整過程。在一定意義上，北京的試點是一個失敗的先例。
