央視報道之所以引發(fā)公眾矚目，主要在于通過暗訪展示了醫(yī)藥代表和醫(yī)生“交易”的具體過程。藥價虛高絕非什么新問題，衛(wèi)計委也曾多次介入督查。所以，這是一個老問題所引發(fā)的新關(guān)注。而仔細(xì)檢索衛(wèi)計委的態(tài)度，停職相關(guān)醫(yī)生當(dāng)然是必然之舉，但所謂的“深入治理”云云，在過去亦曾有過多次類似表態(tài)，能否“標(biāo)本兼治”，實(shí)在令人深感懷疑。
有必要指出的是，在央視的報道中，那些收取醫(yī)藥代表回扣的醫(yī)生盡管十分可惡，但如果認(rèn)為處理相關(guān)醫(yī)生就可以改變現(xiàn)狀，那么必將陷入醫(yī)藥改革的死胡同。事實(shí)上，目前公立醫(yī)院收入依靠“三駕馬車”即醫(yī)療服務(wù)收入、藥品加成收入和政府補(bǔ)助。其中，政府一直允許公立醫(yī)院在藥品進(jìn)價基礎(chǔ)上，加不高于15%的價格后提供給患者。所以，“以藥補(bǔ)醫(yī)”的機(jī)制完全是政府默認(rèn)之舉。在很多公立醫(yī)院，藥品加成收入占的比重都居第一。所以，在以藥養(yǎng)醫(yī)的制度下，醫(yī)院公開收取15%的加價，醫(yī)生則暗地拿回扣，這是存在已久的基本事實(shí)。
破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”的制度藩籬，這是新醫(yī)改的重要目標(biāo)，也被認(rèn)為是破除藥價虛高的必殺技。由此，安徽、福建等省份已經(jīng)逐步推行“兩票制”，即藥品在到達(dá)消費(fèi)者之前，至多只能開兩次發(fā)票，藥品生產(chǎn)企業(yè)到經(jīng)營企業(yè)開具一次，經(jīng)營企業(yè)到公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具一次。從11月1日起，安徽省在全國率先執(zhí)行藥品采購“兩票制”，并希望借此政策杜絕加價藥流通進(jìn)正規(guī)渠道并降低“虛高”的藥價。此舉被寄予厚望，也曾引發(fā)媒體的密切關(guān)注。
然而，通過媒體調(diào)查發(fā)現(xiàn)，“兩票制”的實(shí)施并沒有帶來(或者至少沒有在短期內(nèi)帶來)藥價下降的結(jié)果。原因在于，盡管此前從藥企到醫(yī)院需要通過大量醫(yī)藥公司旗下的醫(yī)藥代表的“層層加價”，但這些中介在客觀上也自成渠道，降低了流通成本。“兩票制”的嚴(yán)格執(zhí)行，隔絕了中間醫(yī)藥代表的插入，但藥企或大代理商需要重新自建銷售渠道，由于單次流通成本的迅速增加，最終藥價并沒有實(shí)質(zhì)性地下降。
當(dāng)然，藥品流通成本的變化可能并不是藥價變化的關(guān)鍵。對于醫(yī)院來說，藥品的種類和價格都有嚴(yán)格的目錄，這一目錄都由發(fā)改委、衛(wèi)計委、食藥總局等部門出臺。在逐利的背景下，醫(yī)院更愿意選擇高價藥，因為以此獲得的15%的提成可以更高;醫(yī)生自然也樂見其成，收到的回扣也可以水漲船高。所以，藥品流通環(huán)節(jié)的多寡并不是關(guān)鍵，政府對藥品價格的行政干預(yù)才是核心。
回到醫(yī)院和醫(yī)生層面，國家發(fā)改委在今年7月發(fā)布的《推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價格改革的意見》已經(jīng)明確，4年內(nèi)將廢除“以藥養(yǎng)醫(yī)”的制度。這意味著，醫(yī)院和醫(yī)生在藥品提成上的收入要消失，那么隨之而來的問題便是，在醫(yī)護(hù)人員整體收入水平并不算高的背景下，如何確保改革能夠繼續(xù)推進(jìn)。發(fā)改委給出的解決之道是，遵循醫(yī)院收入不降、公眾總體負(fù)擔(dān)不增、醫(yī)?；鹂沙惺艿脑瓌t，建立分類管理、動態(tài)調(diào)整、多方參與的醫(yī)療服務(wù)價格形成機(jī)制。
醫(yī)改是世界性難題，這句話已經(jīng)重復(fù)過多次。從2009年啟動的新醫(yī)改，對藥價、公立醫(yī)院和醫(yī)保都先后各自采取改革措施，但任何一個環(huán)節(jié)的改動都存在“牽一發(fā)而動全身”的困局。如何讓醫(yī)院滿意，讓公眾滿意，又能實(shí)現(xiàn)財政可負(fù)擔(dān)，中國醫(yī)改的本質(zhì)就是一場走鋼絲之旅。
在這場小心翼翼的改革中，最考驗之處在于，政府如何利用好自己“看得見的手”。行政力量剛猛可見，卻需要注意介入的方式與邊界，稍有不慎，就可能好心辦壞事。因勢利導(dǎo)，最大程度發(fā)揮市場配置資源的能力，降低醫(yī)改成本，確保公立醫(yī)院的公益屬性，這也是醫(yī)改局內(nèi)外理應(yīng)達(dá)成的共識。
