Summary: At home, academic circles have studied on the disabled elders and long-term care system at least ten years. This paper start with that ageing hasten parturition of long-term care services and insurance, compare and integrate many related research results, combine with national conditions to choice and refine, try to find out the right way and model for establishing long-term care insurance system in China.

　　關(guān)鍵詞：長期照護(hù)服務(wù) 長期照護(hù)保險(xiǎn) 失能老人 完全失能老人

　　Key Words: Long-term Care, Long-term Care Insurance, the Disabled Elders,

　　the Completely Disabled Elders

　　在國內(nèi)，學(xué)界對于失能老人和長期照護(hù)的研究，至少也有十來年的時(shí)間了。十多年來，學(xué)者們主要做了兩方面的研究，其一是關(guān)于“失能老人”的研究，其二是關(guān)于“長期照護(hù)”的研究。在中國“智網(wǎng)”上，用“失能老人”以及與其意義相近的詞作關(guān)鍵詞進(jìn)行搜索，可以得到相關(guān)的文獻(xiàn)19000多篇;用“長期照護(hù)”以及與其意義相近的詞作關(guān)鍵詞進(jìn)行搜索，可以得到相關(guān)文獻(xiàn)23000多篇。[1] 在這些研究中，對于建立長期照護(hù)制度最大的貢獻(xiàn)相應(yīng)地也有兩個(gè)方面：一是引進(jìn)了“失能”概念的界定及測量方法，這使對長期照護(hù)政策用戶的選擇有了可操作的測量工具。二是介紹了世界各國長期照護(hù)制度，使制度創(chuàng)新有了可資借鑒的樣本模式。

　　在相關(guān)研究進(jìn)行了十多年的基礎(chǔ)上，現(xiàn)在更需要的是對我們已經(jīng)初步了解了的國際經(jīng)驗(yàn)，尤其是關(guān)于國別研究的諸多成果進(jìn)行比較和整合，并結(jié)合國情進(jìn)行取舍和提煉，找出在中國建立長期照護(hù)保險(xiǎn)制度的合適的途徑和模式

　　一.建立長期照護(hù)保險(xiǎn)制度的國際經(jīng)驗(yàn)

　　在當(dāng)今世界上，比中國更早進(jìn)入老齡化社會(huì)的諸多國家，主要是發(fā)達(dá)國家，已經(jīng)在建立長期照護(hù)保險(xiǎn)制度方面積累了相當(dāng)多的經(jīng)驗(yàn)。這是我們以下要討論的問題。

　　1.人口老齡化催生長期照護(hù)服務(wù)

　　“疾病往往導(dǎo)致生產(chǎn)能力下降，收入中斷或下降，并產(chǎn)生必要的治療成本”，上述特點(diǎn)決定了社會(huì)健康保護(hù)在整個(gè)社會(huì)保障制度中的特殊地位。[2] 早在1952年，在國際勞工局通過的《社會(huì)保障(最低標(biāo)準(zhǔn))公約》明文規(guī)定的九項(xiàng)社會(huì)保障項(xiàng)目中，“醫(yī)療服務(wù)”便名列其中。60年后，2012年的國際勞工大會(huì)通過了《關(guān)于國家社會(huì)保護(hù)底限的建議書》。對于“社會(huì)保護(hù)底限”，國際勞工組織當(dāng)前工作重點(diǎn)的第一項(xiàng)便是“所有居民都可獲得國家確定的可負(fù)擔(dān)得起的基本醫(yī)療保健服務(wù)”。[3]

　　自從20世紀(jì)60年代以后，隨著發(fā)達(dá)國家紛紛進(jìn)入人口老齡化，包括醫(yī)療保險(xiǎn)在內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)制度感受到了從未有過的壓力。因?yàn)?ldquo;經(jīng)驗(yàn)證明，老年群體是疾病特別是慢性病的高發(fā)群體。”[4] 有研究表明：“快速上漲的醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用和現(xiàn)代社會(huì)發(fā)展帶來的弊端，在老齡化的壓力下，對人的健康提出了巨大的挑戰(zhàn)，醫(yī)療衛(wèi)生改革也因此成為很多國家當(dāng)前的經(jīng)濟(jì)和政治焦點(diǎn)。美國、日本以及歐洲一些國家醫(yī)療費(fèi)用大幅度增長的原因，除了醫(yī)療技術(shù)發(fā)展造成的費(fèi)用增加，主要是由于人口老齡化。”[5]

　　然而，國際上的進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)：老齡化并不直接增加醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)際上增加的是護(hù)理費(fèi)用。楊燕綏、于淼在《人口老齡化對醫(yī)療保險(xiǎn)基金的影響分析》一文中指出：針對將老齡化社會(huì)醫(yī)療費(fèi)用的增加歸咎于“臨終前的短期急性治療費(fèi)用”的說法，斯皮爾曼(Brenda Spillmann)和盧比茲(James Libitz)對8萬名65歲以后去世的老年人的病案作為樣本進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，研究結(jié)果顯示：“臨終短期醫(yī)療費(fèi)用”基本不受壽命延長的影響，一個(gè)人不論在70歲、80歲或90歲去世，其“短期急性治療費(fèi)用”變化并不大。研究還發(fā)現(xiàn)，即便是“臨終前的短期醫(yī)療費(fèi)用”的大幅增加，但主要也還是護(hù)理費(fèi)用的增加。[6]

　　在《國內(nèi)外老年人長期照護(hù)制度研究綜述》一文中，施巍巍指出：發(fā)達(dá)國家的經(jīng)驗(yàn)說明，養(yǎng)老保險(xiǎn)制度、醫(yī)療保險(xiǎn)制度雖然日臻完善，但也無法解決老年人的照護(hù)問題，甚至由于長期照護(hù)制度的缺失，反倒會(huì)使這兩種保險(xiǎn)的收支出現(xiàn)嚴(yán)重的危機(jī)，進(jìn)而影響整個(gè)社會(huì)保障制度的實(shí)施。[7]

　　于是，發(fā)達(dá)國家從上個(gè)世紀(jì)80年代開始，便有針對性地將把政策視野聚焦到“長期照護(hù)”(Long-term Care)。具體的政策思路是：首先將本應(yīng)屬于臨床護(hù)士的工作，基礎(chǔ)護(hù)理，亦即日常生活照料，從醫(yī)療服務(wù)中剝離出來;接下來，一部分非治療性的護(hù)理和康復(fù)服務(wù)，也被從醫(yī)療服務(wù)中劃分出來。所謂“非治療性的護(hù)理和康復(fù)服務(wù)”，是指其目標(biāo)不是為了“治愈”，而是為了延緩老年人罹患的慢性病病情發(fā)展，并盡可能地維持老人生理機(jī)能和精神健康。將上述兩項(xiàng)服務(wù)合并到一起，就是所謂的長期照護(hù)服務(wù)。

　　在日本，為了與醫(yī)療服務(wù)中的“臨床護(hù)理”相區(qū)別，上述服務(wù)被稱為“介護(hù)服務(wù)”。 在《日本介護(hù)保險(xiǎn)》一書中就是這樣詮釋廣義的“介護(hù)”一詞的：一方面是指在日常生活中衣食住行等方面的幫助，另一方面也包括醫(yī)療、看護(hù)、康復(fù)訓(xùn)練等方面的援助。[8] 最近，在與日本、臺(tái)灣學(xué)者的交流中解決了一個(gè)長期以來的困惑，就是為什么日本人要將其稱作“介護(hù)”。其實(shí)答案很簡單，“介”字是英文“Care”的音譯，即“照顧、照料”的意思，加上“護(hù)”，即“護(hù)理、看護(hù)”的意思，這就構(gòu)成了一個(gè)新名詞——“介護(hù)”，這與《日本介護(hù)保險(xiǎn)》一書中的解釋基本一致，也很符合現(xiàn)代日本語構(gòu)詞的習(xí)慣。

　　在日本介護(hù)工作研究所編寫的《日本介護(hù)保險(xiǎn)》一書中又提到：“中國的臺(tái)灣地區(qū)為了把對老人等日常生活的照顧和對病人的看護(hù)兩個(gè)方面同意起來，所用的詞叫‘照護(hù)’，應(yīng)該說這個(gè)概念的外延與日本的‘介護(hù)’概念的廣義外延基本相似”。[9] 在本研究中，我們采用的是更符合中文語鏡的“照護(hù)”，并將“Long-term Care”，譯為“長期照護(hù)”。

　　還需要強(qiáng)調(diào)一點(diǎn)，按照已經(jīng)形成的國際慣例，很多國家會(huì)把長期照護(hù)服務(wù)歸入社會(huì)服務(wù)的范疇。這表達(dá)了兩層意思：其一，長期照護(hù)服務(wù)是由社會(huì)服務(wù)領(lǐng)域?qū)ＴO(shè)的老年服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的，而不是醫(yī)療機(jī)構(gòu)。其二，在專業(yè)設(shè)置上，長期照護(hù)服務(wù)要與醫(yī)療服務(wù)分離，自成一個(gè)獨(dú)立的專業(yè)。按照國際慣例，長期照護(hù)的專業(yè)團(tuán)隊(duì)主要是由護(hù)士(注冊護(hù)士)、社會(huì)工作者、營養(yǎng)師、康復(fù)師和心理咨詢師等構(gòu)成，為老人提供日常照護(hù)的是專門從事的老年照護(hù)的服務(wù)人員，譬如在日本，被稱為“介護(hù)師”和“介護(hù)士”。

　　以上的區(qū)分，還是涉及到英文名詞“Care”。“Care”這個(gè)詞，幾乎是社會(huì)福利服務(wù)的專用名詞。很多研究都提到“長期照護(hù)”來源于上個(gè)世紀(jì)80年代英國撒切爾夫人的福利制度改革中所倡導(dǎo)的“社區(qū)照顧(Community Care)”。[10]

　　在20 世紀(jì)末，發(fā)達(dá)國家的公共政策有一個(gè)普遍的取向，就是“以在經(jīng)濟(jì)理性主義的氣候下用政治壓力削減開支為特征。”在這樣的大背景下，非正規(guī)護(hù)理“在為體弱老年人提供經(jīng)常性幫助和護(hù)理方面所起到的重要作用”開始得到重視。所謂非正規(guī)護(hù)理，就是由個(gè)人的或私營的護(hù)理服務(wù)來承擔(dān)照顧和護(hù)理老人的責(zé)任。[11] 這也是撒切爾夫人社會(huì)福利改革的一個(gè)重要的方向，即將國家的正規(guī)照護(hù)政策非正規(guī)化，由社區(qū)化、私營化的小型社會(huì)福利服務(wù)機(jī)構(gòu)取代政府舉辦的大型社會(huì)福利機(jī)構(gòu)。這樣做的目的很明確，就是要降低服務(wù)成本。

　　尤其是醫(yī)療服務(wù)，通常被看成一種“高門檻”的專業(yè)服務(wù)。全世界都一樣，凡是服務(wù)，只要沾上醫(yī)療的邊，成本就上去了。和日本、臺(tái)灣的同行交流，他們認(rèn)為，提供同樣的長期照護(hù)服務(wù)，社會(huì)服務(wù)的價(jià)格要比醫(yī)療服務(wù)低1/3，也有專家認(rèn)為可以相差二到三倍。

　　綜上所述，長期照護(hù)服務(wù)是通過將基本生活照料和非治療性的護(hù)理、康復(fù)從醫(yī)療服務(wù)中分離出來，單獨(dú)形成一個(gè)社會(huì)服務(wù)體系，從而減輕因人口老齡化導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用不斷上漲的壓力。這種做法從20世紀(jì)60年代以來，已經(jīng)逐漸為世界各國，尤其是為老齡化程度不斷加重的發(fā)達(dá)國家普遍采用。

　　2.應(yīng)運(yùn)而生的長期照護(hù)保險(xiǎn)

　　1883年，德國首創(chuàng)疾病保險(xiǎn)制度，開社會(huì)保險(xiǎn)制度之先河，并對后來其他國家的類似制度產(chǎn)生了重要的影響。到了二戰(zhàn)以后，類似的制度逐漸為世界各國普遍采用。[12] 但是，在醫(yī)療(疾病)保險(xiǎn)問世一個(gè)世紀(jì)之后，第五種社會(huì)保險(xiǎn)制度——長期照護(hù)保險(xiǎn)誕生了。 1994年，德國頒布了護(hù)理保險(xiǎn)法。

　　經(jīng)過幾十年的努力，世界各國的長期照護(hù)保險(xiǎn)逐漸形成了若干種不同的模式。尹尚菁在《發(fā)達(dá)國家長期照護(hù)服務(wù)體系比較》一文中，以四個(gè)發(fā)達(dá)國家——英國、美國、德國和日本為例，對其不同的“長期照護(hù)模式”進(jìn)行了比較。[13] 高翠、張曉等在《政府介入老年長期護(hù)理的方式、路徑及啟示》一文中，則分別以美國、日本和丹麥為例，提出了“財(cái)政補(bǔ)缺型、社會(huì)保險(xiǎn)型、政府負(fù)責(zé)型”三種長期照護(hù)的模式。[14]

　　在日本介護(hù)工作研究所編寫的《日本介護(hù)保險(xiǎn)》一書中，也談到不同的介護(hù)(長期照護(hù))模式，其中舉出了日本、德國、丹麥和美國為例，這四個(gè)國家的介護(hù)(長期照護(hù))模式因財(cái)源不同，可分為保險(xiǎn)和福利兩大類，而“保險(xiǎn)和福利最大的區(qū)別就在于財(cái)源不同”：福利是由國家或地方的行政部門來管理實(shí)行，其財(cái)源是稅金;保險(xiǎn)的財(cái)源則是從保險(xiǎn)的參保者那里征收來的保險(xiǎn)費(fèi)。

　　在上述四種模式中，丹麥屬于福利型，財(cái)源是稅金，由行政部門來實(shí)施;美國屬于商業(yè)保險(xiǎn)型，財(cái)源是保險(xiǎn)費(fèi)，由保險(xiǎn)公司來經(jīng)營;德國屬于社會(huì)保險(xiǎn)型，財(cái)源是保險(xiǎn)費(fèi)，但由國家來運(yùn)營;日本在總結(jié)和比較了以上各種模式的長處和缺陷之后，設(shè)計(jì)出了一種新的模式，可稱為保險(xiǎn)福利型，財(cái)源同時(shí)來自保險(xiǎn)費(fèi)和稅金，由地方和基層的行政機(jī)構(gòu)(市町村)來組織實(shí)施。在《日本介護(hù)保險(xiǎn)》一書中，對四種模式做了這樣的評(píng)價(jià)：“荷蘭和德國基本上都是對醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行的補(bǔ)充，而美國連全民醫(yī)療保險(xiǎn)都沒有，北歐的老齡者介護(hù)是社會(huì)福利服務(wù)的一部分。”“到目前為止，只有日本才真正地建立了一個(gè)獨(dú)立的介護(hù)體系。”

　　從現(xiàn)在找到的資料看，最早出臺(tái)的類似制度都是從“福利型”開始的，而且大多是“護(hù)理保險(xiǎn)”。如在相關(guān)討論中，經(jīng)常被提及的荷蘭于上個(gè)世紀(jì)60年代后期出臺(tái)的《特殊醫(yī)療費(fèi)用支出法》，其實(shí)最初只是其醫(yī)療保險(xiǎn)立法的一個(gè)組成部分，而且傾向于支持機(jī)構(gòu)服務(wù)。后來，服務(wù)的范圍住建從臨床護(hù)理擴(kuò)大到了日常生活照顧，所用的概念也逐漸從“護(hù)理”演變?yōu)?ldquo;照護(hù)”?？犊谋ｋU(xiǎn)給付使荷蘭10%的老年人和殘疾者可以住在各類護(hù)理機(jī)構(gòu)中。[15] 到了80年代，人口老齡化的進(jìn)程加快，這項(xiàng)制度使醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用不斷攀升。于是，就逼出了新的改革思路。

　　麥克拉·舒恩科(Michaela Schunk)認(rèn)為：從80年代開始，為了緩解護(hù)理服務(wù)需求的上升和應(yīng)付不斷上漲的護(hù)理費(fèi)用，相應(yīng)的改革思路就是盡可能地以非正規(guī)部門的護(hù)理服務(wù)來取代正規(guī)的服務(wù)。“在過去的20年中，非正規(guī)護(hù)理對病殘老年人提供照顧方面所做的重要貢獻(xiàn)已開始得到人們的承認(rèn)。‘非正規(guī)服務(wù)網(wǎng)’在為體弱老人提供經(jīng)常性幫助和護(hù)理方面所起到的重要作用，已經(jīng)被近些年所做的廣泛調(diào)查研究所證實(shí)。”[16]

　　護(hù)理保險(xiǎn)改革的重點(diǎn)有二：其一，讓需要護(hù)理的人獲得主動(dòng)權(quán)，由他們來選擇獲得護(hù)理的途徑和方式。提供護(hù)理服務(wù)的可以是家人，也可以是鄰居、朋友或社區(qū)的其他成員。在此基礎(chǔ)上，后來出現(xiàn)了扎根于社區(qū)的小型服務(wù)機(jī)構(gòu)。其二是保險(xiǎn)的給付開始面向非正規(guī)部門，向需要護(hù)理的人選擇的護(hù)理方式提供資金支持，以支付必須的經(jīng)濟(jì)成本。這樣的改革方案，在沿用福利型模式的北歐以及英國等國家得到了很好的體現(xiàn)。當(dāng)今世上的時(shí)髦做法，就是國家用福利補(bǔ)貼或者“社會(huì)工資”等方式，直接給承擔(dān)老年人長期照護(hù)的家人、其他人員或機(jī)構(gòu)以財(cái)政支持。

　　在相關(guān)研究中，美國的長期照護(hù)保險(xiǎn)以商業(yè)保險(xiǎn)模式著稱，這與美國的醫(yī)療保險(xiǎn)主要以商業(yè)保險(xiǎn)為主相關(guān)。但是，美國早在1965年就建立了兩項(xiàng)的國家制度，即針對老年人的醫(yī)療照顧(Medicare)制度和針對低收入者的醫(yī)療救助(Medicaid)制度，這兩項(xiàng)制度中同時(shí)都包括了為長期照護(hù)服務(wù)托底的功能。在兩種制度中，醫(yī)療照顧制度的資金來源于“工資稅”(相當(dāng)于中國的養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi))，醫(yī)療救助制度的資金來源于地方財(cái)政。近年來興起的“綜合性老年人照護(hù)計(jì)劃”(Program of All-inclusive Care for Elderly，簡稱PACE)。通常是以注冊護(hù)士為核心，組織起一支包括社會(huì)工作者、營養(yǎng)師、康復(fù)師和護(hù)理員在內(nèi)的專業(yè)團(tuán)隊(duì)，為居家老年人提供長期照護(hù)服務(wù)，其費(fèi)用由上述醫(yī)療照顧和醫(yī)療救助制度支付。[17]

　　德國的長期照護(hù)保險(xiǎn)是一項(xiàng)獨(dú)立的社會(huì)保險(xiǎn)制度，由雇主和雇員雙方每月各交工資的0.975%作為保險(xiǎn)費(fèi)。資金存入專門運(yùn)營醫(yī)療保險(xiǎn)基金的銀行，并由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)管理相關(guān)的行政和財(cái)政事務(wù)。在使用時(shí)，對申請者有一定的限制，即有一段為期數(shù)月的觀察期，須待認(rèn)定確實(shí)需要照護(hù)時(shí)才能使用。資格審查委托給德國醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，由醫(yī)生、護(hù)士和長期照護(hù)的專職人員來進(jìn)行評(píng)定。德國的制度適用范圍比較廣，不是僅限于老年人，任何年齡的參保者，只要被認(rèn)定確實(shí)需要照護(hù)，就可以得到服務(wù)。[18] 德國的長期照護(hù)服務(wù)目前也主要由私營的社會(huì)服務(wù)機(jī)構(gòu)來提供，內(nèi)容包括居家服務(wù)和機(jī)構(gòu)服務(wù)。

　　日本的長期照護(hù)保險(xiǎn)，即介護(hù)保險(xiǎn)，其特點(diǎn)是：其一，保險(xiǎn)的對象明確限定為老年人，其他年齡段的社會(huì)成員，即使有照護(hù)的需要，也不包括在內(nèi)。其二，籌資模式是“保險(xiǎn)+福利”，即保險(xiǎn)支出一半來自政府財(cái)政，另一半來自保險(xiǎn)費(fèi)。公民從40歲才開始繳納保險(xiǎn)費(fèi)。其三，保險(xiǎn)直接向被確認(rèn)有需要的公民提供照護(hù)服務(wù)，但有需要者也可以選擇現(xiàn)金給付，但金額只有接受服務(wù)的費(fèi)用的一半。其四，日本的長期照護(hù)服務(wù)目前主要由民間機(jī)構(gòu)(NPO)來提供;包括居家服務(wù)和機(jī)構(gòu)服務(wù)。

　　需要解釋的是，日本采用保險(xiǎn)福利模式，有一層考慮是希望新制度一旦實(shí)施就能夠立刻顯示出政策效果來。德國因?yàn)椴捎猛耆纳鐣?huì)保險(xiǎn)模式，所以必須從制度正式實(shí)施之前大約半年時(shí)間就開始收費(fèi)。在立法當(dāng)時(shí)，日本國會(huì)指出：“在沒有真正提供服務(wù)之前，不希望提前從國民征收保險(xiǎn)費(fèi)”。事實(shí)上，在制度實(shí)施半年之后，日本才開始征收保險(xiǎn)費(fèi)，之前的服務(wù)支出就全部采用了稅收支持的福利服務(wù)方式。[19]

　　日本的經(jīng)驗(yàn)中，最重要的是學(xué)習(xí)世界其他各國的經(jīng)驗(yàn)：“日本在構(gòu)筑新制度的現(xiàn)階段，可以對其他國家的做法進(jìn)行研究，通過對先例的學(xué)習(xí)進(jìn)一步吸收借鑒各自長處的基礎(chǔ)上，建立起符合國情的介護(hù)保險(xiǎn)制度”。

　　最后，還要強(qiáng)調(diào)：世界各國對長期照護(hù)服務(wù)的歷史性選擇表明，這項(xiàng)制度背后的理念還有更為深遠(yuǎn)的內(nèi)涵。丹麥在1982年提出了老年人醫(yī)療衛(wèi)生和福利服務(wù)的三原則：“第一，人生自始至終的原則，第二，剩余能力發(fā)揮的原則;第三，尊重老齡者自我決定的原則。”[20] 在國內(nèi)，也有研究者將其概括為“連續(xù)性、自主性、自立性”三原則。[21] 其中的“人生自始至終”或曰“連續(xù)性”原則，主要就是目前圈內(nèi)談?wù)撋醵嗟?ldquo;原址安老(Ageing in Place)”，特別重視老年生活的人文環(huán)境，希望老人能在自己長期居住的住宅和社區(qū)中度過晚年。其中的“剩余能力發(fā)揮”或“自立性”原則，是強(qiáng)調(diào)盡可能地保護(hù)和維持老人的自理能力，因此機(jī)能康復(fù)是長期照護(hù)服務(wù)的重要任務(wù)。其中的“尊重老齡者自我決定的原則”或“自主性”原則，是強(qiáng)調(diào)需要什么服務(wù)，由誰來提供服務(wù)，在什么地方接受服務(wù)，等等，都應(yīng)該由老人自己來作選擇和決定。這三大原則與如今聯(lián)合國倡導(dǎo)的“積極老齡化”、“健康老齡化”是一脈相承的，這些理念應(yīng)該貫徹在長期照護(hù)服務(wù)和長期照護(hù)保險(xiǎn)的設(shè)計(jì)中。

　　二.建立長期照護(hù)保險(xiǎn)制度的模式選擇

　　世界各國的長期照護(hù)保險(xiǎn)，可以說各有各的制度模式。這種制度安排的差異性，既與其現(xiàn)實(shí)的社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的宏觀環(huán)境關(guān)系密切，又受到其歷史傳統(tǒng)和文化背景的深刻影響。在所有的相關(guān)因素中，有兩種因素對長期照護(hù)服務(wù)的推展和長期照護(hù)保險(xiǎn)的創(chuàng)立起到了“催化劑”的作用。就社會(huì)結(jié)構(gòu)而言，是人口結(jié)構(gòu)少子老齡化的負(fù)作用;就社會(huì)制度而言，是糾結(jié)在一起的現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)體制的商業(yè)化傾向和醫(yī)療保險(xiǎn)制度的脆弱性。因此，要?jiǎng)?chuàng)立長期照護(hù)保險(xiǎn)制度，也必須從研究這兩個(gè)影響因素出發(fā)，借鑒發(fā)達(dá)國家的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合中國國情，從而找到創(chuàng)立制度的支撐點(diǎn)。

　　1.長期照護(hù)保險(xiǎn)是一項(xiàng)獨(dú)立的社會(huì)保險(xiǎn)制度

　　在前文中，我們提到了當(dāng)前世界上各種長期照護(hù)保險(xiǎn)的模式，并且分析道：在北歐國家，長期照護(hù)是他們整個(gè)福利國家制度的一部分;在另一些歐洲國家，長期照護(hù)保險(xiǎn)只是醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充;至于美國，他們連醫(yī)療保險(xiǎn)都委托給私人公司來經(jīng)營;只有在日本，才真正建立了一個(gè)獨(dú)立的社會(huì)保險(xiǎn)性質(zhì)的長期照護(hù)(介護(hù))保險(xiǎn)體系。由此而得出的結(jié)論是：日本的長期照護(hù)保險(xiǎn)模式，即將長期照護(hù)保險(xiǎn)作為一項(xiàng)獨(dú)立的社會(huì)保險(xiǎn)制度的做法，可能對我們更有借鑒意義。

　　強(qiáng)調(diào)長期照護(hù)的獨(dú)立性還有其更深刻的社會(huì)的和經(jīng)濟(jì)的原因。即為了給人口老齡化背景下陷入困境的醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保險(xiǎn)減壓解困，于是才有了應(yīng)運(yùn)而生的長期照護(hù)服務(wù)和長期照護(hù)保險(xiǎn)。需要強(qiáng)調(diào)一點(diǎn)，在現(xiàn)代社會(huì)中，醫(yī)療服務(wù)通常被認(rèn)為是“高門檻”的專業(yè)服務(wù)。凡是服務(wù)，只要占上“醫(yī)療”的邊，成本就上去了，這也使“醫(yī)療服務(wù)”的可及性常常成為一個(gè)難題。所以，在很多國家，都把長期照護(hù)盡可能地靠向社會(huì)服務(wù)這一邊，以降低經(jīng)濟(jì)成本和機(jī)會(huì)成本。

　　我們來看看“十二五”期間與醫(yī)療衛(wèi)生及醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)的一些數(shù)據(jù)：2010年，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保退休人員是5944萬人，而到2015年，則參保退休人員已經(jīng)增加到7531萬人。5年間的增長幅度為27%，這是因?yàn)?0年代初“嬰兒潮”時(shí)期出生的一代人邁進(jìn)了老齡化的門檻。

　　退休參保人員的劇增，加重了醫(yī)療保險(xiǎn)制度的負(fù)擔(dān)。據(jù)相關(guān)的公報(bào)，2010年城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支出為3538億元，到2015年已經(jīng)增加到9312億元，5年中的增長幅度為163%。關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)支出，人社部只公開報(bào)告了城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)(包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn))的總支出，我們也沒有辦法進(jìn)一步細(xì)分，但還有一個(gè)數(shù)字可以作為參考。據(jù)媒體報(bào)道：2009年的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員醫(yī)療費(fèi)用為2865億元，到2014年增加到7083億元，增長幅度為147%。再看“十二五”期間中國衛(wèi)生總費(fèi)用，2010年為2.0萬億，到2015年增加到4.0萬億元，增長幅度為100%。當(dāng)然，醫(yī)療總費(fèi)用和醫(yī)療保險(xiǎn)支出費(fèi)用的上漲，不完全是人口老齡化所致。但說老齡化是最主要的影響因素，應(yīng)該是無可置疑的。

　　以上的研究數(shù)據(jù)表明：為了應(yīng)對人口老齡化進(jìn)程加快的負(fù)面影響和緩解醫(yī)療保險(xiǎn)的不堪重負(fù)，創(chuàng)立長期照護(hù)保險(xiǎn)制度勢在必行。同時(shí)，如果要使這項(xiàng)新制度能夠達(dá)到預(yù)期的目的，又必須使其與醫(yī)療保險(xiǎn)分離。我們要?jiǎng)?chuàng)立的長期照護(hù)保險(xiǎn)，是一項(xiàng)獨(dú)立的社會(huì)保險(xiǎn)制度。

　　2.長期照護(hù)保險(xiǎn)應(yīng)該兼顧健康護(hù)理和生活照料

　　如前所述，長期照護(hù)保險(xiǎn)的日本模式能夠給我們的啟迪，我們還可以作出進(jìn)一步的分析。以下我們用圖示的方法來表達(dá)我們的意思：從圖1中看，在橫向上，有三種目標(biāo)選擇，即“偏向于生活照顧”、“偏向于健康護(hù)理”、“兼顧兩個(gè)方面”;在縱向上，有兩種目標(biāo)選擇，即“針對老年人”、“針對所有人”。一縱一橫，兩兩交叉，就可以得到六種組合。

　　前文中曾經(jīng)提到過的經(jīng)濟(jì)合作組織、美國、德國和日本四種長期照護(hù)的制度模式，就各有各的特點(diǎn)，如圖所示，“經(jīng)合組織模式”，針對所有人，偏重于健康護(hù)理;“美國模式”，僅針對老年人，偏重于生活照顧; “德國模式”，針對所有人，兼顧兩個(gè)方面。“日本模式”，針對老年人，兼顧兩個(gè)方面。[22]

　　如果把長期照護(hù)服務(wù)完全看作是“健康護(hù)理”，尤其是僅僅看作“臨床護(hù)理”，恐怕有失偏頗。世界衛(wèi)生組織的一個(gè)報(bào)告中提出：“老年人對長期照顧的需要受到生理、精神和/或認(rèn)知功能能力減退的影響。”[23] 老年人的長期護(hù)理需求不僅是由于患病，同時(shí)還源自于老年人智力障礙和機(jī)能衰退。尤其是后者，相當(dāng)一部分甚至實(shí)際上與疾病無關(guān)。如果把長期照護(hù)僅僅看作是“生活照顧”，恐怕也是不無偏頗。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，在發(fā)達(dá)國家，60歲以上老年人口中身體健康的比例超過60%，而我國只有43%左右。[24] 因此，長期照護(hù)制度必須考慮“健康護(hù)理”。但是，所以，在世界衛(wèi)生組織關(guān)于長期照護(hù)的報(bào)告中，是將衛(wèi)生保健與社會(huì)照顧并列的。

　　因此，統(tǒng)籌兼顧生活照料和健康護(hù)理的長期照護(hù)模式應(yīng)該更適應(yīng)中國的國情。如今的老年人罹患的大多是慢性病，據(jù)衛(wèi)計(jì)委官員披露：60歲以上老年人的慢性病患病率高達(dá)50%以上。[25] 慢性病的病因更多是社會(huì)的因素，尤其與個(gè)人的生活環(huán)境和生活方式密切相關(guān)。所以中國科學(xué)院韓啟德院士的名言“醫(yī)學(xué)對健康只有8%的作用”，[26] 在坊間流傳甚廣。還有就是美國醫(yī)生特魯多的墓志銘：“有時(shí)是治愈 常常是幫助 總是去安慰”，[27] 都說明了現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的無奈。因此，在確定長期照護(hù)的目標(biāo)時(shí)，必然要加入社會(huì)的視角，照護(hù)的目標(biāo)常常與疾病治愈無關(guān)，而是重在延緩慢性病病情的發(fā)展，防止生理的、精神的以及認(rèn)知上的機(jī)能衰退，盡可能地保持老年人的生理的和社會(huì)的行動(dòng)能力。因此，將長期照護(hù)僅僅看作“生活照顧”或“健康護(hù)理”都是非常片面的。

　　在長期照護(hù)制度中，對“生活照顧”和“健康護(hù)理”要統(tǒng)籌兼顧，而且常常還要對“生活照顧”有所偏重。日本的學(xué)者多持這樣的觀點(diǎn)，而這點(diǎn)在中國尤其需要得到關(guān)注。最典型的例子是：按國際慣例，病人住院的基本生活照料應(yīng)該是護(hù)士的工作，稱之為“基本護(hù)理”。但是，在中國，所有的醫(yī)院都把住院病人的基本生活照料都推給病人的親屬。如果親屬無力承擔(dān)，那就請“護(hù)工”來做，服務(wù)成本也由此“順理成章”地由病人及其親屬來承擔(dān)了。這個(gè)例子說明，如果不把“生活照顧”明確包括在長期照護(hù)服務(wù)和保險(xiǎn)之中而且有所偏重，而將之看成是“護(hù)理”甚至是“臨床護(hù)理”的一部分，按照中國已成的慣習(xí)，生活照料實(shí)際上很有可能根本排不上號(hào)。

　　綜上所述，以開放的而不是限于醫(yī)學(xué)的政策視野去看待長期照護(hù)制度，在政策目標(biāo)上，必須說“生活照顧”或“健康護(hù)理”兼而有之，同時(shí)對前者有所偏重。

　　3.長期照護(hù)保險(xiǎn)應(yīng)該先從失能老人求得突破

　　“失能老人最需要生活照料、長期護(hù)理、精神關(guān)愛，他們應(yīng)該是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的主要服務(wù)對象。許多發(fā)達(dá)國家已經(jīng)把失能老人照護(hù)作為一項(xiàng)重要的公共政策問題加以研究，他們通過技術(shù)、政策、制度、市場手段加以實(shí)施”。“到本世紀(jì)初，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國家已經(jīng)基本建立起老年長期照護(hù)體系和長期護(hù)理保險(xiǎn)制度。”[28]

　　如前所述，就長期照護(hù)制度的政策用戶來說，德國模式是不分年齡地“全覆蓋”。這樣的模式選擇也是發(fā)達(dá)國家，譬如經(jīng)濟(jì)合作組織通常的做法。從理論上說，長期照護(hù)應(yīng)該包括所有年齡段的有需要者，這無疑是最為公平的。然而，在當(dāng)今世界各國的經(jīng)濟(jì)都不景氣，已有的各種社會(huì)保障制度都遇到很大挑戰(zhàn)的宏觀背景下，要建立一項(xiàng)新的社會(huì)保險(xiǎn)制度，談何容易?但與此同時(shí)，人口老齡化的浪潮又來得極其迅猛，老年人的長期照護(hù)需求日益突出，形勢逼人。因此，在這一階段，如果先將長期照護(hù)的政策用戶落實(shí)到老年人群體，可謂天時(shí)地利人和無不具備。唯有以這樣不求全而求先有突破的策略，才能把新制度建立起來。如前所述，日本長期照護(hù)制度中對政策用戶的選擇，可以給我們啟迪。

　　進(jìn)一步分析長期照護(hù)制度真正的政策用戶，從權(quán)利的角度看，無疑是全體老人;但從政策實(shí)施和具體操作的角度看，則是老年人群體中的一個(gè)特殊群體，即失能老人。

　　如果把長期照護(hù)的政策用戶先落實(shí)到失能老人而不是所有年齡段需要長期照護(hù)者，那么，沒有得到政策覆蓋的主要是其他年齡段的殘疾人?！?006年第二次全國殘疾人抽樣調(diào)查北京市主要數(shù)據(jù)公報(bào)》告訴我們：我國60歲及以上殘疾人占?xì)埣踩丝倲?shù)的比例為53.24%。[29] 這也就是說，當(dāng)我們把政策用戶鎖定在老年人群體時(shí)，半數(shù)以上的殘疾人已經(jīng)獲益了。

　　在長期照護(hù)政策的視野中，重度殘疾人和失能者，重度殘疾的老人和失能老人在內(nèi)涵和外延上其實(shí)重合度非常高。從殘疾人的角度計(jì)算，按公報(bào)提到的全國各類殘疾人比例6.34%和2015年人口總數(shù)13.73億人計(jì)算，殘疾人的規(guī)模應(yīng)為8705萬人，再按“殘疾等級(jí)為一、二級(jí)的重度殘疾人”占29.6% [30] 計(jì)算，重度殘疾人應(yīng)為2577萬人。[31] 如果也按老年殘疾人的比例53.24%推算，重度殘疾的老年人應(yīng)為1372萬人。從老年人的角度計(jì)算，以老年人口2.22億人和通常所說的完全失能老人5%的比例計(jì)算，2015年完全失能老人為1110萬人。兩相比較，后者是前者的81%。因?yàn)?ldquo;完全失能”的定義是用“日常生活活動(dòng)能力量表”中不能自己吃飯，不能自己穿衣，不能自己上下床，不能自己上廁所，不能自己洗澡和不能在室內(nèi)走動(dòng)這6項(xiàng)指標(biāo)測定的，從定性分析來看，對日常生活的影響要比一部分重度殘疾更大。也就是說，重度殘疾的范圍更大一些，基本上可以把完全失能老人包括在內(nèi);反之，則不成立。所以，這兩個(gè)數(shù)字之間的差距是可以理解的。

　　從建立長期照護(hù)制度的策略來講，一開始就適用所有的失能者，政策對象的范圍一下子就擴(kuò)大一倍。更主要的是，失能老人在時(shí)間上是可預(yù)測的因而也是可控的，而其他年齡段的失能者則難以預(yù)測因而也不可控，至少我們現(xiàn)在還缺乏數(shù)據(jù)，需要進(jìn)行更多的調(diào)研來進(jìn)行界定和測量。這個(gè)特點(diǎn)，對建立社會(huì)保險(xiǎn)性質(zhì)的長期照護(hù)保險(xiǎn)制度十分重要。因此，先建立解決滿足失能老人長期照護(hù)需求的社會(huì)服務(wù)和社會(huì)保險(xiǎn)制度，把一半的有需要者的問題先解決了。然后，再從重度殘疾人的角度解決其他失能者的長期照護(hù)問題。分兩步來實(shí)施，可能是更為明智的選擇。

　　幾何學(xué)告訴我們：三點(diǎn)成一面，而且最穩(wěn)定。借鑒上述國際經(jīng)驗(yàn)，我們將要?jiǎng)?chuàng)立的長期照護(hù)模式也可以先確定三個(gè)理論上的支撐點(diǎn)，這就是：其一，長期照護(hù)保險(xiǎn)是一項(xiàng)獨(dú)立的社會(huì)保險(xiǎn)制度(制度獨(dú)立)，這可以稱為制度建構(gòu)的獨(dú)立性原則;其二，長期照護(hù)制度應(yīng)該健康護(hù)理和生活照顧并重(兼顧照護(hù))，可稱為政策目標(biāo)的雙重性原則;其三，長期照護(hù)制度應(yīng)該以失能老人為政策用戶或曰目標(biāo)群體(瞄準(zhǔn)失能)，可稱為政策用戶的精準(zhǔn)性原則。當(dāng)然，對世界各國經(jīng)驗(yàn)，借鑒和學(xué)習(xí)并不意味著照搬。我們還要根據(jù)中國的國情和老年人的需要和意愿進(jìn)行改造。

　　圖2：建立長期照護(hù)保險(xiǎn)制度之三原則

　　[1] 與“失能老人”意義相近的詞如“失能老年人”，“不能自理的老年人”等等，與“長期照護(hù)”意義相近的詞如“長期照顧”、“長期照料”、“長期護(hù)理”等等。

　　[2] 國際勞工局編著，《世界社會(huì)保障報(bào)告(2010—2011)，人力資源和社會(huì)保障部社會(huì)保障研究所譯，北京，中國勞動(dòng)社會(huì)保障出版社2011年版。

　　[3] 唐鈞著，《從社會(huì)保障到社會(huì)保護(hù)：社會(huì)政策理念的演進(jìn)》，上海，《社會(huì)科學(xué)》2014年第7期。

　　[4] 穆光宗著，《人口生態(tài)重建》，北京，中國科學(xué)技術(shù)出版社2016年版。

　　[5] 崔玄、李玲和陳秋霖著，《老齡化對醫(yī)療衛(wèi)生體系的挑戰(zhàn)》，北京，《中國市場》2011年第16期。

　　[6] 楊燕綏和于淼著，《人口老齡化對醫(yī)療保險(xiǎn)基金的影響分析》，北京，《中國社會(huì)保險(xiǎn)》2014年第10期。

　　[7] 施巍巍，《國內(nèi)外老年人長期照護(hù)制度研究綜述》，哈爾濱，《哈爾濱工業(yè)大學(xué)學(xué)報(bào)(社會(huì)科學(xué)版)》2009年第4期。

　　[8] 日本介護(hù)工作研究所編寫，《日本介護(hù)保險(xiǎn)》，張?zhí)烀?、劉序坤和吉見弘譯，北京，中國勞動(dòng)社會(huì)保障出版社2009年版。

　　[9] 日本介護(hù)工作研究所編寫，《日本介護(hù)保險(xiǎn)》，張?zhí)烀?、劉序坤和吉見弘譯，北京，中國勞動(dòng)社會(huì)保障出版社2009年版。

　　[10] 如尹尚菁所著的《發(fā)達(dá)國家長期照護(hù)服務(wù)體系比較》，施巍巍所著的《國內(nèi)外老年人長期照護(hù)制度研究綜述》。

　　[11] 霍普金斯等主編，《21世紀(jì)初的社會(huì)保障》，侯寶琴譯，中國勞動(dòng)社會(huì)保障出版社2004年版。

　　[12] 唐鈞著，《“長期護(hù)理保險(xiǎn)”解除老齡化危機(jī)》，北京，《中國醫(yī)院院長》，2015年第17期。

　　[13] 尹尚菁著，《發(fā)達(dá)國家長期照護(hù)服務(wù)體系比較》，長春，《中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)》2011年第29期。

　　[14] 高翠、張曉、杜巍、張璟著，《政府介入老年長期護(hù)理的方式、路徑及啟示》，北京，《中國老年學(xué)》2013年第12期。

　　[15] 裴曉梅、房莉杰主編，《老年長期照護(hù)導(dǎo)論》，北京，社會(huì)科學(xué)文獻(xiàn)出版社2010年版。

　　[16] 舒恩科著，《應(yīng)對病殘老年人護(hù)理困境的對策：非正規(guī)護(hù)理政策的比較》(收入霍普金斯等主編，《21世紀(jì)初的社會(huì)保障》，侯寶琴譯，北京，中國勞動(dòng)社會(huì)保障出版社2004年版)。

　　[17] 何玉東; 孫湜溪著，《美國長期護(hù)理保障制度改革及其對我國的啟示》，北京，《保險(xiǎn)研究》2011年第10期。

　　[18] 郝君富、李心愉著，《德國長期護(hù)理保險(xiǎn)：制度設(shè)計(jì)、經(jīng)濟(jì)影響與啟示》，長春，《人口學(xué)刊》2014年第2期。

　　[19] 日本介護(hù)工作研究所編寫，《日本介護(hù)保險(xiǎn)》，張?zhí)烀?、劉序坤和吉見弘譯，北京，中國勞動(dòng)社會(huì)保障出版社2009年版。

　　[20] 日本介護(hù)工作研究所編寫，《日本介護(hù)保險(xiǎn)》，張?zhí)烀?、劉序坤和吉見弘譯，北京，中國勞動(dòng)社會(huì)保障出版社2009年版。

　　[21] 茆長保著，《丹麥的老年福利和養(yǎng)老服務(wù)及其對中國的啟示》，北京，中國社會(huì)報(bào)2014年3月3日。

　　[22] 說明一下，上述各種模式中的“美國模式”和“經(jīng)合組織模式”，是相關(guān)的研究者著作中的說法，這里借用來作為一種制度模式的符號(hào)，僅此而已。

　　[23] 《建立老年人長期照顧政策的國際共識(shí)》，世界衛(wèi)生組織網(wǎng)站(http://www.who.int/publications/list/

　　WHO_HSC_AHE_00_1/zh/)。

　　[24] 《中國60歲以上老人身體健康比例僅43%左右》，人民網(wǎng)(http://society.people.com.cn/n/2013/0926/

　　c1008-23043812.html)。

　　[25] 《衛(wèi)生部：60歲以上老年人近半患慢性病 其中近億納入健康管理 》，新華網(wǎng)，(http://news.xinhuanet.com/

　　local/2012-10/10/c_123805003.htm)

　　[26] 《韓啟德：醫(yī)療對人體健康只起8%的作用》，中國科學(xué)院網(wǎng)站(http://www.cas.cn/xw/zjsd/201405/

　　t20140529_4128821.shtml)。

　　[27] 秦伯益著，《治愈、幫助、安慰》，北京，《光明日報(bào)》2014年8月22日。

　　[28] 潘金洪、帥友良等著，《中國老年人口失能率及失能規(guī)模分析》，南京，《南京人口管理干部學(xué)院學(xué)報(bào)》2012年第4期。

　　[29] 《2006年第二次全國殘疾人抽樣調(diào)查北京市主要數(shù)據(jù)公報(bào)》，首都之窗網(wǎng)站(http://zhengwu. beijing.gov.cn/

　　tjxx/tjgb/t832842.htm)。

　　[30] 《第二次全國殘疾人抽樣調(diào)查主要數(shù)據(jù)公報(bào)(第二號(hào))》，中央政府網(wǎng)站，(http://www.gov.cn/fwxx/cjr/

　　content_1308391.htm)。

　　[31] 《2006年第二次全國殘疾人抽樣調(diào)查北京市主要數(shù)據(jù)公報(bào)》中沒有公布按殘疾的嚴(yán)重程度分級(jí)的數(shù)據(jù)，因此只能引用全國的數(shù)據(jù)。