根據(jù)國際經(jīng)驗，長期照護保障主要針對的是失能老人，特別是完全失能老人。因此，從數(shù)量上把握失能老人和完全失能老人的規(guī)模，是創(chuàng)建這項制度的基礎和關鍵。近年來，針對這個問題，學界做了大量的研究。但遺憾的是，研究的結論并不一致，甚至可以說存在較大的分歧。

　　我們課題組因為承擔了“北京市長期照護保險制度研究”的課題，在提出政策建議和進行制度設計時，不可避免地必然要去觸及這個問題。在搜集了大量的資料并進行仔細的研讀之后，我們試圖對不同的專家學者提出的不同的研究結果作出梳理和解讀，最終求得一個有解釋力并具可操作性的意見。

　　在2015年進行的《北京市城鄉(xiāng)老年人口狀況調查報告》中，首先提出了一個操作性的定義：“‘不能自理’的老人是指在ADL的六項測量項目中，至少有一項活動為“做不了”的老年人”。以這個界定為依據(jù)，進行統(tǒng)計計算的結果顯示，不能自理的老年人的比例為4.78%。同時，按照中國老齡科研中心關于將“失能”再進行分類的操作性定義——1—2項ADL失能為“輕度失能”;3—4項為“中度失能”;5項及以上為重度失能——進行計算，在上述不能自理的老年人中，輕度失能、中度失能和重度失能分別占57.14%、15.53%和27.33%。以全部老年人為分母，輕度失能、中度失能和重度失能分別占2.73%、0.74%和1.31%。

　　但是，此前，在2014年9月財政部、民政部、全國老齡辦聯(lián)合發(fā)布的《國務院關于建立健全經(jīng)濟困難的高齡失能等老年人補貼制度的通知》中披露了一個數(shù)字：“失能老年人口數(shù)達到3700多萬”。這個數(shù)字與《2013年社會藍皮書》披露的失能老人數(shù)3700萬人是一致的。以此計算，這個數(shù)字占當年60歲及以上老年人口總數(shù)的比例是19.0%。再查此前的相關研究報告，在中國老齡科學研究中心2010年發(fā)布的題為《全國城鄉(xiāng)失能老年人狀況研究》的研究報告中披露：2010年末全國城鄉(xiāng)部分失能和完全失能老年人約3300萬人，占總體老年人口的19.00%。[2] 由此推論，以上的三個數(shù)字的邏輯順序應該是這樣的：最先發(fā)布的老齡研究中心報告中的失能老人數(shù)和占老年人總數(shù)的比重是基礎數(shù)據(jù);《2013年社會藍皮書》的數(shù)字是根據(jù)上述失能老人比重和當年的老年人口數(shù)計算出來的，所以比例相同而人口規(guī)模有所擴大;民政部等三部門的通知則直接引用了《2013年社會藍皮書》的數(shù)字。

　　若將北京市的調查數(shù)字和上述權威部門發(fā)布的數(shù)字相比較，前者只有后者的25%，差異非常之大。在《中國老年人口失能率及失能規(guī)模分析》一文中，潘金洪、帥友良等試圖對這種現(xiàn)象作出分析：“在以往的研究文獻中，我國老年人口的失能率通常在2—20%之間，值差近10倍，精確度不高，這與以往研究樣本的量以及代表性有限有關，在實踐中難以有效利用”。繼而，潘文中提出了他們的研究結果：依據(jù)2010‘六普’長表中生活不能自理老年人數(shù)據(jù)，計算了老年人口失能率，并推算其規(guī)模。結果表明，我國老年人口失能規(guī)模為522萬，總失能率為2.95%，其中男性2.52%，女性3.35%，低于以往的文獻報道。[3]

　　在《中國老年人的失能水平到底有多高?》一文中，張文娟、魏蒙從中國城鄉(xiāng)老年人口狀況跟蹤調査、中國老年人健康長壽影響因素調查、中國健康與養(yǎng)老跟蹤調査、第二次全國殘疾人抽樣調査、第四次全國衛(wèi)生服務調査，第六次全國人口普査等與失能老人規(guī)模和失能率相關的調查數(shù)據(jù)中，通過對“多個數(shù)據(jù)來源的比較”，最終選擇了其中的三項。再根據(jù)相應的原始調查數(shù)據(jù)加權匯總，并將最后得到的統(tǒng)計結果制成了下表(表3-1)：

　　表3-1：依據(jù)多個數(shù)據(jù)來源加權匯總的老年人口失能率

　　資料來源：張文娟、魏蒙，《中國老年人的失能水平到底有多高?》，北京，《人口研究》2015年第3期。

　　張文娟和魏蒙在論文中中解釋了為什么選擇這三項調查的理由：三個老年專項調査即中國老年人健康長壽影響因素跟蹤調査、中國健康與養(yǎng)老跟蹤調查和中國城鄉(xiāng)老年人口狀況跟蹤調查中對老年人的生活自理能力的測量均同樣采用ADL量表的方式進行，問題和選項的設計嚴謹、可操作性強，而且在2010—2011年期間均開展過一次跟蹤調査，無論是在測量方法上、還是在數(shù)據(jù)收集時間上都有很強的比較性。最后他們得出的結論是：以三項老年專項調査數(shù)據(jù)為基礎分別對中國城鄉(xiāng)老年人口的失能水平進行的評估結果顯示，中國城鄉(xiāng)老年人的失能率在10.48—13.31%之間。[4]

　　雖然張文娟和魏蒙在文中指出：這三次調查的數(shù)據(jù)差異的主要原因，可能與各次調查的樣本規(guī)模相關，這個解釋應該說很有說服力。但如果將討論的范圍擴大到其他相關研究，數(shù)據(jù)差異的原因應該還有調查問卷指標設定口徑不同，或者說雖然用同樣的指標但具體的界定不同，等等。

　　如前所述，在將失能老人再細分為輕度失能、中度失能和重度失能時，大多數(shù)研究者都采用了國家老齡科學研究中心的分類方法：對于不能自理的老人，以ADL量表中的六項日常生活活動能力來作判斷，如果有1—2項失能，則判定為輕度失能;如果有3—4項失能，則判定為中度失能;如果5項及以上失能，則判定為重度失能。[5] 按照這個思路，我們可以將輕度、中度和重度的失能老人用三個同心圓來表示：

　　圖1：輕度、中度和重度失能老人

　　前文中談到：在《全國城鄉(xiāng)失能老年人狀況研究》的報告中，2010年末的失能老年人的比重為19.00%。其中完全失能的老人的比重是6.25%。上述失能老人和完全失能老人的數(shù)字，似乎比大多數(shù)同類研究得到的數(shù)字大得多。細細琢磨，報告中有這段一段話：“本研究采用日常生活活動能力量表中的吃飯、穿衣、上下床、上廁所、室內走動和洗澡6項指標，每項分為‘不費力’、‘有些困難’和‘做不了’三個級別。如果回答都‘不費力’，那就判定為完全自理;如果有一項回答‘有些困難’，就判定為部分自理;如果有一項回答‘做不了’，就判定為不能自理。”上述的“大口徑”，是否是將“部分自理”和“不能自理”的老人數(shù)，替換為“部分失能和完全失能老人”的數(shù)據(jù)了。在這個報告中，沒有列舉具體的數(shù)據(jù)。但在景躍軍、李元撰寫的一篇文章中，舉出了2000年的相關數(shù)據(jù)，關于六個選項，其中回答“有點困難”的，最高的一項是“洗澡”，占全部老人的9.8%;回答“做不了”的，最高一項還是“洗澡”，占全部老人的26.6%。如果按前文所述，有一項就算“部分自理”或“不能自理”，也就是說，前者至少是9.8%，后者至少是26.6%，那所占的比例就非常之高了。[6] 當然，這樣的說法，雖然和一般的研究結論有差異，但應該說也自有其一定的解釋力。

　　現(xiàn)在，我們還是按大多數(shù)研究者認同的分類方法來繼續(xù)我們的討論。如果我們要按照表1來對應圖1中的失能老人的三個層次，那就是最里面的小圓圈，代表1中的重度失能老人;中間的圓環(huán)，代表表1中的中度失能老人;外面的圓環(huán)，代表表1中的輕度失能老人。這樣的對應似乎也很有解釋力。我們注意到：凡按這樣的統(tǒng)計口徑或分類方法，得出的“中度失能”老人與“重度失能”老人之和，也就是符合BADL量表中6項指標中的3項及以上的老人，一般會在3%上下。在文中，我們試圖將之命名為“完全失能老人”。如表1所示：三個調查中，中度失能和重度失能之和分別為2.99%、3.43%和1.55%。這個數(shù)字與潘友良等“基于第六次全國人口普查數(shù)據(jù)”計算的總失能率2.95%也很接近。

　　以上的計算，如果用于學術研究，可能已經(jīng)很能說明問題了。但是，我們現(xiàn)在的任務要用調查數(shù)據(jù)為依據(jù)來設計北京市的長期照護保險制度，這可能要從提供服務的立場去思考問題。因此，對三個層次失能老人的分析，我們也許還可以換一條思路。

　　很多研究都表明，即使在BADL量表中的吃飯、穿衣、上下床、上廁所、室內走動和洗澡這六項最基本的日常生活活動能力的喪失，其實對于每一位老人來說，也是有先來后到和輕重緩急之分的。一個最普遍的說法就是老年人“下肢運動功能喪失率明顯高于上肢”，換個角度看問題，也可以理解為下肢功能的喪失要早于上肢。這也應了俗話所說：“樹枯根先竭，人老腳先衰”。另外，還有一個說法，“活動項目越是復雜，難度越大，其喪失率也越高。”這也可以理解為動作復雜難度大的日常生活活動能力的喪失要先于動作簡單難度小的能力。[7]

　　按照以上的分析思路，如果以“生存質量”或“生命質量”為目標來進行判斷，或者說用“臥病在床”這種最極端的日常生活活動能力缺失的狀況為判斷標準，“不能自己洗澡”和“不能在室內行走”恐怕不能算是日常生活活動能力的最低的或最起碼的標準，至少在當今中國還不能算。因為中國的老人除了酷暑天氣，隔一二天洗一次澡也很正常。至于不能在室內行走，則可以借助拐杖或輪椅達到室內移動的目的。所以，這兩項還不是維持生存所必須。也就是說，在沒有人幫助的情況下，這兩項一時還不足以威脅生命安全。

　　所以，我們試圖用“不能自己吃飯”、“不能自己穿衣”、“不能自己上下床”、“不能自己上廁所”再建構一個最起碼的日常生活活動能力的標準集合。據(jù)此，我們對2015年調查獲得的數(shù)據(jù)進行了處理：先在數(shù)據(jù)庫中查尋以上四種日常生活活動能力全喪失的調查樣本并進行統(tǒng)計計算;然后將他們從數(shù)據(jù)庫中排除，再在余下的調查樣本中查尋三種能力全喪失的并進行統(tǒng)計計算;然后再將他們從數(shù)據(jù)庫中排除，再在余下的調查樣本中查尋兩種能力全喪失的并進行統(tǒng)計計算;然后再將他們從數(shù)據(jù)庫中排除，再在余下的調查樣本中查尋一種能力喪失的并進行統(tǒng)計計算。最后得到的統(tǒng)計結果如下表(表3-2)：

　　表2：2015年調查的完全失能老人統(tǒng)計分析 (1)

　　在表3-2中，如果將符合兩項及以上的算作“完全失能”的話，那么完全失能率是1.88%;如果將符合一項及以上的算作“完全失能”的話，那么完全已能率為2.68%。

　　為了慎重起見，我們將六種指標都考慮在內，再做一次分析：

　　表3-3：2015年調查的完全失能老人統(tǒng)計分析 (2)

　　在表3中，如果將符合三項及以上的算作“完全失能”的話，那么完全失能率是2.06%;如果將符合兩項及以上的算作“完全失能”的話，那么完全失能率是2.48%;如果將符合一項及以上的算作“失能”的話，那么失能率是4.80%。最后一個數(shù)字，與2015年調查報告披露的數(shù)字基本吻合。

　　綜上所述，把輕度、中度和重度的失能老人全部包括在內，失能老人占10—20%;如果按北京市的調查，失能老人就是4.8%，為謹慎起見，可擴大到5%;如果算完全失能老人，即將北京市調查的中度和輕度失能和我們以重組的指標集計算的完全失能都算在內，那就是2.5%左右。從實際操作的角度考慮，將北京市老年人的完全失能率確定在3%及以下，應該是完全有把握的。

　　總而言之，以上我們對失能老人的三個層次進行了定量分析，并通過與其他研究者的研究結論作比較，得出目前在中國，失能老人，包括喪失社會活動能力的老人、喪失基本生活活動能力的老人和完全失能老人在內，總的規(guī)模大概占老人總數(shù)的10—20%。對完全失能老人進行了定量分析，并與其他研究者的研究成果作比較，得出完全失能老人大概占老人總數(shù)的2.5%左右。從制度政策的角度考慮，為謹慎起見，我們提出將完全失能老人的比例放大到3%的建議。

　　針對上述三種不同失能程度的老人，可以采取有差別的政策來幫助他們解決問題。簡言之，就是以全國統(tǒng)籌的社會保險性質的長期護理保險來幫助最困難的完全失能老人，以地方政府負責的保險、福利、救助、慈善等綜合手段來幫助部分失能和社會性失能的老人。商業(yè)保險作為輔助手段，可以在各個部分，與政府提供的保障措施全面鏈接。

　　中央負責的社會性質的長期護理保險如何籌資?如果每個完全失能的老人平均每月給付3000元(加上自己的養(yǎng)老金，應該可以支付老年服務機構的費用了)，2.22億老人每月需要籌集167億元;每年則是2004億元。如果按每個老人每月100元的標準來籌資(不是向每個老人每月收費100元，而是按2.22億老人來計算籌資金額)，2.22億老人可以籌集222億元;每年則是2664億元，足以按上述標準支付保險金了。

　　[1] 《習近平：推動老齡事業(yè)全面協(xié)調可持續(xù)發(fā)展》，新華網(wǎng)(http://www.huaxia.com/zk/sszk/wz/2016/06/

　　4873368.html)。

　　[2] 中國老齡科學研究中心課題組，《全國城鄉(xiāng)失能老年人狀況研究》，北京，《殘疾人研究》2010年第2期。

　　[3] 潘金洪、帥友良等，《中國老年人口失能率及失能規(guī)模分析》，南京，《南京人口管理干部學院學報》2012年第4期。

　　[4] 張文娟、魏蒙著，《中國老年人的失能水平到底有多高?》，北京，《人口研究》2015年第3期。

　　[5] 中國老齡科學研究中心課題組，《全國城鄉(xiāng)失能老年人狀況研究》，北京，《殘疾人研究》2010年第2期。張文娟、魏蒙著，《中國老年人的失能水平到底有多高?》，北京，《人口研究》2015年第3期。景躍軍、 李元著，《中國失能老年人構成及長期護理需求分析》，吉林，《人口學刊》2014年第2期。

　　[6] 景躍軍、 李元著，《中國失能老年人構成及長期護理需求分析》，吉林，《人口學刊》2014年第2期。

　　[7] 項建民、敖運忠，《對老年人日常生活活動功能影響因素的研究》，北京，《中國體育大學學報》2004年第 1期。