“十二五”以來，北京市的老齡工作取得了很大的成就。2015年，北京市市戶籍人口平均期望壽命為81.95歲，已經(jīng)達(dá)到了發(fā)達(dá)國家的水平2015年北京市城鄉(xiāng)老年人口狀況調(diào)查中有對老年人幸福感的調(diào)查，其中將近八成的老年人都對自己生活給予積極、肯定的評價(jià)。

　　但是，老齡化發(fā)展進(jìn)程的加速以及未備先老的發(fā)展態(tài)勢，仍然會對北京市的社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展產(chǎn)生負(fù)面影響。因此，“十三五”期間，為失能老人，尤其是完全失能老人，應(yīng)該是建立起長期照護(hù)保險(xiǎn)是進(jìn)一步完善中國的社會保障制度的題中應(yīng)有之義。

　　一.建立長期照護(hù)保險(xiǎn)的背景

　　就宏觀背景而言，研究長期照護(hù)保險(xiǎn)顯然與人口老齡化進(jìn)程加速相關(guān);而在因老齡化引發(fā)的諸多次生問題中，與長期照護(hù)保險(xiǎn)關(guān)系最為密切的是醫(yī)療保險(xiǎn)。以下分而述之：

　　(一).人口老齡化形勢嚴(yán)峻

　　2015年北京市2170.5萬常住人口中，60歲及以上的老年人口為340.5萬人，所占的比重為15.7%，仍處于輕度老齡化階段;但是，如果按戶籍人口計(jì)算，2015年底，北京市60歲及以上戶籍老年人口約313.3萬，占總?cè)丝?340.5萬人的23.4%，已經(jīng)到了中度老齡化階段。上述人口態(tài)勢說明，常住人口以中青年人，或曰勞動年齡人口為主。但在限制外來人口的未來趨勢下，北京市人口老齡化程度會應(yīng)人口規(guī)模的機(jī)械變動而再加速。

　　以下兩個方面是需要給予特別關(guān)注的：其一是戶籍老年人口數(shù)量的變化。實(shí)際上，在北京市常住的老年人口中，94%都是戶籍老人。其二，在戶籍老人中，“80歲及以上”的高齡老人近五年來增長很快，增長的幅度將近2/3。這兩組書局都與“需要長期照護(hù)”一般呈正相關(guān)關(guān)系。

　　(二).醫(yī)保基金無法滿足長期照護(hù)需求

　　北京市衛(wèi)生總費(fèi)用從2011年的977.26億元，增長到2014年的1594.64億元，上漲幅度為63.2%，高于全國平均漲幅17.3個百分點(diǎn)。原因之一，是北京市醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋率非常高，三項(xiàng)制度(城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療)基本上都在97%以上。2015年，享受三項(xiàng)制度待遇的老年人中，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保269.5萬人，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保19.8萬人，新農(nóng)合61.6萬人。前者的比重為77%，后兩者相加占23%。

　　研究表明，當(dāng)前北京市醫(yī)療保險(xiǎn)基金十分緊張。原因有三：一是北京市三項(xiàng)醫(yī)保制度的待遇水平在全國都是最高的;二是因?yàn)樵趥€人賬戶上曾經(jīng)實(shí)行了特殊政策，以致醫(yī)?；鸱e累甚少。三是城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鸬幕I資來源僅為用人單位和勞動者個人繳納，回旋余地很小;

　　因此，北京市醫(yī)療保險(xiǎn)基金分外脆弱。表現(xiàn)在實(shí)際工作中，一是醫(yī)?；鹪霈F(xiàn)赤字(雖然規(guī)模不大)。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保在2012年，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)保在2013年都出現(xiàn)過當(dāng)年收不抵支的情況。二是醫(yī)保基金累計(jì)結(jié)余很低。北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金2015年收入786.3億元、支出719.4億元億元，當(dāng)年結(jié)余66.9億元，滾存結(jié)余294.0億元。

　　以上的研究數(shù)據(jù)表明：為了應(yīng)對人口老齡化的快速發(fā)展和緩解醫(yī)療保險(xiǎn)的不堪重負(fù)，建立北京市長期照護(hù)保險(xiǎn)制度勢在必行，而且必須是一項(xiàng)與醫(yī)療保險(xiǎn)分離的獨(dú)立的社會保險(xiǎn)制度。

　　二.北京市老年人的長期照護(hù)需求

　　為了讓建立北京市的長期照護(hù)保險(xiǎn)制度合乎民情民意，接下來就以“2015年北京市城鄉(xiāng)老年人口狀況調(diào)查”的問卷數(shù)據(jù)，對北京市老年人的長期照護(hù)需求和意愿進(jìn)行相關(guān)的統(tǒng)計(jì)分析。

　　(一).北京市調(diào)查對象的基本情況

　　本次抽樣調(diào)查的統(tǒng)計(jì)結(jié)果如下：

　　1.調(diào)查對象的人口學(xué)特征

　　本次調(diào)查的調(diào)查對象涉及3668位老人，年齡均在60歲及以上，女性與男性為54∶46，城鎮(zhèn)戶口與農(nóng)村戶口之比為77∶23，處于婚姻狀態(tài)的老人占76%，核心家庭占46%。教育水平在高中程度及以上的老人占52%，工作單位屬于“體制內(nèi)”的老人占86%。

　　2.調(diào)查對象的社會學(xué)特征

　　家庭的權(quán)力結(jié)構(gòu)趨向于個性化和民主化，家庭中的重大事項(xiàng)共同商量的占54%。代際互動“積極”與“消極”處于均勢，但有經(jīng)濟(jì)往來，在有需要時(shí)家庭仍然是獲得社會支持的主渠道。

　　3.老年人的經(jīng)濟(jì)狀況

　　就收入而言，應(yīng)該在月人均2500—3500元之間，主要的來源是養(yǎng)老金。就支出而言，月人均不到1400元，最主要支出是伙食費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)。從現(xiàn)實(shí)狀況和老人的自我評價(jià)看，老年人的經(jīng)濟(jì)狀況屬于中等水平，其中相對寬裕的占25%，基本夠用的占65%。

　　(二).北京市老年人的健康狀況和醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)狀

　　本次抽樣調(diào)查的統(tǒng)計(jì)結(jié)果如下：

　　1.北京市老年人的健康狀況

　　北京市老年人的健康狀況并不十分樂觀，一年中有17 %的老年人曾經(jīng)住過院。慢性非傳染性疾病是威脅老年人健康的最主要疾病，86%的老年人都有慢性疾病，其中患高血壓的占51%，患心腦血管病的占35%，患骨關(guān)節(jié)病的占39%，患白內(nèi)障27%，患糖尿病的占21%。

　　在看病時(shí)，老年人會遇到很多問題。其中比較突出的是：排隊(duì)時(shí)間太長，占77.2%;手續(xù)繁瑣，占41.5%;收費(fèi)太高33.7%。

　　除了生病，影響老年人健康或曰日常生活活動能力的還有各種生理機(jī)能的衰退。有視力障礙的老年人為20%，有聽力障礙的老年人為24%，行動不便的老年人占19%;20%左右的老年人日常生活中要借助各種生活輔具。

　　2.北京市老年人的醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)狀

　　北京市的醫(yī)療衛(wèi)生政策處于全國領(lǐng)先地位，醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面廣泛，達(dá)88%，其中參加城市職工醫(yī)保的占53%，參加城市居民醫(yī)保的占16.7%，參加新農(nóng)合的占17.6%。但是，三種醫(yī)保制度待遇雖相對其他省市較為優(yōu)厚，但城市職工醫(yī)保同城市居民醫(yī)保和新農(nóng)保相比，還是差距較大。

　　一年中，醫(yī)療費(fèi)用在1萬元以上的占25%。在醫(yī)療費(fèi)用中，涉及到自付和自費(fèi)部分的老年人為89%，平均費(fèi)用為4457元。因此，有45%的老人還是覺得醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重。

　　(三).北京市老年人的長期照護(hù)需求和意愿

　　本次抽樣調(diào)查的統(tǒng)計(jì)結(jié)果如下：

　　1.北京市老年人的長期照護(hù)需求

　　北京市生活不能自理的老年人占比為5%，大約是15萬人左右，他們的長期照護(hù)需求十分突出。以最基本的“日常生活活動能力量表(BADL)”中1—2項(xiàng)失能狀況的為輕度失能;3—4項(xiàng)的為中度失能;5—6項(xiàng)的為重度失能，按此計(jì)算，其中輕度失能的占3%，中度失能將近1%，重度失能1%多一點(diǎn)。

　　從目前的情況看，還是傾向于在家庭內(nèi)部解決，占比達(dá)76%;但也有24%老人表示能夠接受機(jī)構(gòu)服務(wù)，對于社區(qū)服務(wù)，則基本上沒有概念。老年人對服務(wù)付費(fèi)的擔(dān)心非常明顯，認(rèn)為“老年服務(wù)機(jī)構(gòu)收費(fèi)太高”，占44%。老年人希望政府能夠給予補(bǔ)貼，覺得長期照護(hù)的費(fèi)用應(yīng)該由政府承擔(dān)的，竟高達(dá)77%。

　　2.北京市老年人的長期照護(hù)意愿

　　對于長期照護(hù)保險(xiǎn)，有43%的老年人明確表示愿意參加。在表示愿意參保的老年人中，愿意交費(fèi)在300元以下的又是43%;但有持積極態(tài)度的，愿意交費(fèi)在900元以上居然也是43%。

　　對于商業(yè)保險(xiǎn)，回答“愿意”的占30%，回答“不愿意”的占38%。原因是保險(xiǎn)公司的公信力沒有得到認(rèn)可，表示不信任商業(yè)保險(xiǎn)的占46%。

　　綜上所述，中國的長期照護(hù)保險(xiǎn)，應(yīng)該學(xué)習(xí)日本的經(jīng)驗(yàn)，走個人投保和政府補(bǔ)貼并舉的路子，同時(shí)，可以以社會保險(xiǎn)來解決完全失能老人的照護(hù)問題，而以商業(yè)保險(xiǎn)來滿足部分失能老人的照護(hù)需求。

　　三.關(guān)于建立北京市長期照護(hù)保險(xiǎn)的建議

　　根據(jù)是以上的調(diào)查分析，為在北京市能夠創(chuàng)新一項(xiàng)真正意義上的長期照護(hù)保險(xiǎn)制度，特提出以下建議：

　　(一).著力解決最嚴(yán)重的失能失智老人照護(hù)問題

　　建議北京在市級層面的制度設(shè)計(jì)上，可以先著力解決最嚴(yán)重的完全失能失智老人的問題，因?yàn)檫@部分老人不但自己痛苦異常，而且會影響全家都不得安寧。

　　1.老年人失能狀況的三個層次

　　在喪失生活自理能力的老年人中，最嚴(yán)重的層面是完全失能失智，第二個層面是喪失基本生活能力，第三個層面是喪失社會交往能力。這三個層面是歷時(shí)性的，最初是喪失社會交往能力，出不了門，坐不了車，理不了財(cái)，購不了物，等等;繼而是喪失基本生活能力，洗不了澡，在室內(nèi)活動都有困難，等等。最后就是完全失能失智，起不了床、不認(rèn)識親人，等等。

　　因?yàn)殚L期照護(hù)與臨床護(hù)理不是一回事，長期照護(hù)需求針對的是老年人的生活不能自理，而這種被稱為“失能”的狀況至少由三種原因造成：其一是疾病，主要是慢性病;其二是認(rèn)知障礙，即通常所謂的失智;其三是生理的和精神的機(jī)能衰退。在失能老人中，完全失能的老人又是重點(diǎn)中的重點(diǎn)。

　　2.完全失能失智老人的標(biāo)準(zhǔn)

　　完全失能失智老人的具體表現(xiàn)為癱瘓?jiān)诖?、不認(rèn)識親人，24小時(shí)都需要有人照料陪護(hù)。這兩條標(biāo)準(zhǔn)是從提供服務(wù)的角度出發(fā)的，很容易鑒別，而且在政策實(shí)施中不容易出錯，也很難出現(xiàn)道德風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，這也容易得到公眾的理解，因?yàn)槿绻粋€人不是早逝或猝死的話，都必然要經(jīng)歷這一痛苦的過程。現(xiàn)在一些城市設(shè)計(jì)的失能標(biāo)準(zhǔn)、鑒別方法及工作程序過于醫(yī)學(xué)化，看起來很科學(xué)，但不實(shí)用。操作起來過于復(fù)雜，而且容易引起歧義。

　　如果用最基本的“日常生活活動能力量表(BADL)”的6項(xiàng)指標(biāo)——吃飯、穿衣、上廁所、上下床、洗澡、室內(nèi)行走——去測量，完全失能的標(biāo)準(zhǔn)就是符合“不能自己吃飯、不能自己穿衣、不能自己上廁所、不能自己上下床”這4項(xiàng)中的2項(xiàng)。統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，這部分完全失能老人大約占老年人總數(shù)的2.3—2.7%。這個調(diào)查數(shù)字得到國內(nèi)其他同類研究的支持，并與日本、臺灣的同類研究高度一致。如果謹(jǐn)慎一點(diǎn)，將完全失能的比例放大到3%，應(yīng)該是沒有問題的。

　　對于完全失能的老年人而言，其生存期和失能的時(shí)間是有規(guī)律可尋的;同時(shí)，他們的生活需要是有限的和相對穩(wěn)定的，最主要的就是24小時(shí)需要有人陪護(hù)。研究表明，在中國的大城市中，發(fā)生完全失能的年齡平均為79歲，完全失能后的存活時(shí)間平均為44個月。

　　3.解決完全失能失智老人照護(hù)問題的經(jīng)費(fèi)測算

　　2015年，北京市60歲及以上的老年人為313.3萬人，如果其中3%的老年人完全失能，大約9.4萬人。如果每人每月得到長期照護(hù)保險(xiǎn)金3000元，共需2.82億元，一年則需要33.84億元。如果每人每月得到保險(xiǎn)金5000元，共需4.7億元，一年則需要56.4億元。

　　(二).長期照護(hù)保險(xiǎn)籌資方案

　　享受城鎮(zhèn)職工醫(yī)保待遇的老年人，一般都是享受城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的老年人。2015年，前者為270萬人，后者為237萬人，兩者的差距可能是2014年機(jī)關(guān)事業(yè)單位參加了醫(yī)保但還沒參加社保。試點(diǎn)可以考慮從享有城鎮(zhèn)職工醫(yī)保待遇的老年人這個群體開始。

　　若是能按每月100元的標(biāo)準(zhǔn)，主要從現(xiàn)有的各項(xiàng)社會保險(xiǎn)基金中籌資，每月可籌資2.70億元，以此建立一個長期照護(hù)基金;按3%的老年人完全失能計(jì)算，9.4萬享有城鎮(zhèn)醫(yī)保的老年人中，有8.1萬人需要得到長期照護(hù)服務(wù)，如果每人每月得到保險(xiǎn)金3000元，僅為2.43億元，足夠支付了。

　　在用上述長期照護(hù)基金解決了四分之三有需要的完全失能老人照護(hù)服務(wù)的基礎(chǔ)上，政府再從其他渠道每月籌集6000萬元(共需8000萬元，但參保職工籌集的資金還余2000余萬元)，剩下的享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的老年人失能照護(hù)問題也可以解決了。

　　該方案具有以下三個方面的優(yōu)勢。其一，大多數(shù)老人說自己的養(yǎng)老金不夠，實(shí)際上不是說日常生活費(fèi)用不夠，更多的是害怕自己病了和不能自理了的時(shí)候，錢不夠用?，F(xiàn)在北京市醫(yī)保待遇高，退休人員是滿意的。如果把長期照護(hù)的問題也解決了，老人便沒有回顧之憂了。其二，看起來，拿社會保險(xiǎn)基金來參加長期照護(hù)保險(xiǎn)，似乎沒有先例。但實(shí)際上美國專門針對老年人的Medicare制度，其籌資方式就是從工資稅(實(shí)際上就是養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi))中扣除。所以，從國際經(jīng)驗(yàn)和國內(nèi)實(shí)踐看，道理上都是說得通的。其三，采取這種方案最大的好處是，當(dāng)月籌集資金，當(dāng)月就可以兌現(xiàn)。在經(jīng)濟(jì)下滑大背景下，再要用人單位和勞動者個人繳納社會保險(xiǎn)費(fèi)不太現(xiàn)實(shí)，完全靠政府投入也不合適。所以用這種方法，最主要的是避免了再額外增加用人單位和勞動者個人的負(fù)擔(dān)。

　　(三).逐步解決部分失能老人的照護(hù)問題

　　研究表明，前文所述第二個層面的“部分失能老人”，與第一個層面合起來大概為5%左右，即BADL的6項(xiàng)指標(biāo)中有一項(xiàng)符合的就納入。除去第一層面的完全失能老人之后，還有2.5—3.0%左右。這些“部分失能老人”并不需要24小時(shí)陪護(hù)，他們除了需要解決吃飯的問題之外，還包括每周洗2次澡，每周2天出門活動，等等。如果送飯按0.5個小時(shí)、洗澡按1個小時(shí)、出門活動按1個小時(shí)計(jì)算，那么每周共需7.5個小時(shí)照護(hù)服務(wù)。按每小時(shí)50元計(jì)算，每周需375元，每月需1500元。這部分人大約占老人總數(shù)的2%—3%，共6—9萬人，每月需0.9億元至1.5億元左右。

　　對于這部分老人，可以把籌集資金的任務(wù)交給各區(qū)，讓各區(qū)政府根據(jù)提供的服務(wù)項(xiàng)目來做決定，以上所說是最基本的服務(wù)，服務(wù)項(xiàng)目可以根據(jù)需要擴(kuò)充。籌資的方式可以用社會保險(xiǎn)的方式，也可以用補(bǔ)貼或救助的方式。當(dāng)然，用志愿服務(wù)來解決其中的一部分問題，也是值得提倡的。

　　對于第三個層面的“部分失能老人”，即以IADL量表(工具性日常生活活動能力)測定的失能老人，對他們的服務(wù)可以由區(qū)里制定服務(wù)菜單，讓老人自己根據(jù)需要來選定。

　　同時(shí)，以上兩個層面的長期照護(hù)服務(wù)的成本也可以考慮用商業(yè)保險(xiǎn)的方式來籌集。即投保人每月投入多少，經(jīng)過一段時(shí)間，譬如5—10年的積累，再每月給付多少。

　　(四).長期照護(hù)保險(xiǎn)的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)

　　1.長期照護(hù)保險(xiǎn)的社會性

　　長期照護(hù)保險(xiǎn)本質(zhì)上是為失能老人必需的長期照護(hù)服務(wù)籌資，如前所述，必須是一項(xiàng)獨(dú)立的社會保險(xiǎn)項(xiàng)目，不要因“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”乃至 “醫(yī)養(yǎng)融合”的口號將醫(yī)療服務(wù)和社會服務(wù)混為一團(tuán)。全世界都一樣，醫(yī)療服務(wù)普遍被認(rèn)為是門檻極高的專業(yè)服務(wù)，只要沾上醫(yī)療的邊，成本就上去了。因此，根據(jù)國際經(jīng)驗(yàn)，長期照護(hù)服務(wù)被認(rèn)定是“社會服務(wù)”，由老年服務(wù)機(jī)構(gòu)來實(shí)施。在當(dāng)代中國，在北京，一定要堅(jiān)持這一點(diǎn)，不然的話，籌集更多的資金，也難填“醫(yī)療”這個無底洞。譬如住院時(shí)的基本生活服務(wù)本是護(hù)士的工作，但是現(xiàn)在都推給“護(hù)工”來做，服務(wù)成本也由此“順理成章”地由病人及其家庭來承擔(dān)了。

　　2.長期照護(hù)服務(wù)由社會提供

　　按照國際經(jīng)驗(yàn)，長期照護(hù)服務(wù)一般是交由民間的服務(wù)機(jī)構(gòu)來提供?，F(xiàn)在一說養(yǎng)老，就跟政府要錢要地。實(shí)際上，研究表明，一個有200—400張床位的老年服務(wù)機(jī)構(gòu)，有80%以上的入住率，經(jīng)營得當(dāng)，完全可以有12—15%的利潤(不包括物業(yè)的建筑成本，但包括租金)，投資5年后左右能夠收回成本，而且可以長期經(jīng)營。據(jù)預(yù)測，到本世紀(jì)末，中國社會始終處于重度老齡化階段，老年服務(wù)的百年老店是有望的。所以，從引入民資的角度，可以有一批老年服務(wù)設(shè)施的物業(yè)擁有者，更需要一批類似酒店管理集團(tuán)的輕資產(chǎn)的服務(wù)運(yùn)營商，今后的發(fā)展方向應(yīng)該是民辦民營為主(物業(yè)擁有和運(yùn)營管理分開)，公辦民營為輔?，F(xiàn)在的問題是民間投資都涌向高大上，這與中國社會的實(shí)際需求不符，所以造成種種虧損。老年服務(wù)機(jī)構(gòu)的發(fā)展方向應(yīng)該是“中檔設(shè)施，小型適用，專業(yè)水準(zhǔn)，優(yōu)質(zhì)服務(wù)，融入社區(qū)，兼顧居家”。

　　3.居家、社區(qū)、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老融合發(fā)展

　　從某種意義上說，居家養(yǎng)老和社區(qū)養(yǎng)老各自獨(dú)立來做，可能是做不起來的。自身沒有生存和發(fā)展能力，光靠政府長期購買服務(wù)來支撐并不是發(fā)展方向。所以，前述老年服務(wù)經(jīng)營商應(yīng)該將機(jī)構(gòu)服務(wù)、社區(qū)服務(wù)和居家服務(wù)串聯(lián)起來做，將專業(yè)機(jī)構(gòu)做成“旗艦店”，再由“旗艦店”將服務(wù)延伸到社區(qū)，由社區(qū)延伸到居家，形成一個非公有、體制外的專業(yè)服務(wù)體系。這樣，老年服務(wù)才有希望得成功。