為了切實緩解“看病難、看病貴”問題，并為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務，2009年3月17日，中共中央、國務院向社會公布關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見。新醫(yī)改運行以來，在取得一定成績的同時，我國醫(yī)療行業(yè)問題仍舊不少，醫(yī)患沖突也時常發(fā)生。盡管醫(yī)改是世界性的難題，但中國式醫(yī)改有其獨有的特征。本周，長江產(chǎn)業(yè)經(jīng)濟研究院院長劉志彪教授邀請來自南京醫(yī)科大學一附院陳偉賢主任和南京大學的高傳勝教授組織群內(nèi)專家、學者們，針對“從醫(yī)患對立事件看醫(yī)改方向”這一主題展開討論。我們精選了大家發(fā)言中的主要觀點發(fā)布于這一期推文中，如果你有什么有趣的觀點或是希望對文中作者的觀點進行補充、評價，都可以在下方給我們留言。
>>觀點
王建國(日本中京大學)：日本的醫(yī)療保障制度很好，患者自費部分每月超過一定額度后，就全數(shù)退還了。但是，日本的醫(yī)保制度遇到一個極大的危機就是人口老齡化問題;中國將很快迎來同樣的問題，而且這個源于幾十年來獨生子女政策帶來的老齡化問題的嚴重性，恐怕要比現(xiàn)在的日本嚴重得多，中國應該如何度過這個檻?
杜運蘇(南京財經(jīng)大學)：醫(yī)保確實對老百姓生大病起到了很大的作用。醫(yī)改表面是醫(yī)患關系，實質是“錢”和“人”：“錢”方面，居民繳納醫(yī)保費在一定幅度增長情況下，政府也要加大投入，逐步擴大保障范圍;“人”方面，打通優(yōu)秀醫(yī)學院學生進醫(yī)院的通道，同時提高醫(yī)生待遇。
趙正宇(南京市園林局)：醫(yī)患對立的一個重要原因是醫(yī)療資源需求與供給之間的矛盾。
中國的問題不僅摻雜著總量矛盾，更多是結構性矛盾。總體而言，應該全面實施公共衛(wèi)生資源的均質化：(1)空間布局上充分重視落后地區(qū)的醫(yī)療資源供給問題，鼓勵發(fā)達地區(qū)醫(yī)療資源向中西部地區(qū)、大中城市向城鎮(zhèn)農(nóng)村轉移，鼓勵社會資本合法合規(guī)發(fā)展醫(yī)療事業(yè)，積極探索社區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)療設施完善和水平提高的新合作模式。(2)進一步完善醫(yī)療保障制度建設，建立一整套相對公平合理的異地就診、就近就診和分診制度。(3)在醫(yī)療隊伍建設上強制執(zhí)行社區(qū)行醫(yī)制度，保證醫(yī)療人員的人身安全，建立公平權威的醫(yī)療評價體系。(4)打破醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)許多不合理的限制，改善醫(yī)療審批與監(jiān)管工作，建設公平公正、高效透明、各方參與的開放式醫(yī)療管理體制。
方向陽(中國財政雜志社)：醫(yī)患對立如何產(chǎn)生：(1)信息不對稱。專業(yè)知識很強的醫(yī)方掌握完全信息為強者，患者處信息空白處弱勢。(2)患者對醫(yī)方的內(nèi)心的不信任。(3)醫(yī)療供求的產(chǎn)品為患者的生命，患者本身痛感強烈敏感。(4)基本醫(yī)療保險層次水平遠遠解決不了普通患者痛感，大病醫(yī)療保障制度建立才是決定性的。(5)優(yōu)質高端醫(yī)療資源嚴重分配不公、過往醫(yī)患矛盾不公平的裁決在如同驚弓之鳥的患者心里造成心理定式。(6)當然也不排除的確存在個別不負責任冷漠唯利是圖的醫(yī)生，以及霸道患者。
問題可以歸結為：人人平等的醫(yī)療(生命安全)需要與優(yōu)質醫(yī)療資源供給的嚴重不平衡的矛盾。表現(xiàn)為按人群分割(比如官員軍人群眾)的醫(yī)保制度體系，官僚式的公立醫(yī)院和缺少監(jiān)官唯利是圖的私立醫(yī)院供給，普通人的看病難看病貴及頻發(fā)的醫(yī)患沖突。
陳偉賢(南京醫(yī)科大學一附院)：醫(yī)療不能全公也不能全私，一般人和特殊人群醫(yī)療保障不能相差太多。醫(yī)師要力爭做道德的楷模。
羅立彬(北京第二外國語學院)：醫(yī)患關系問題的根本原因之一是醫(yī)生服務供給不足，解決這個問題就有兩個思路：(1)增加醫(yī)生服務供給;(2)減少病患的需求，就是想辦法少得病少跑醫(yī)院，比如從教育出發(fā)培養(yǎng)人們從小健康的飲食和生活習慣，社區(qū)提供健康預防講座和相關服務。
盛馨蓮(江蘇省人社廳)：看病難看病貴還是大家都反映的問題，主要是重特大疾病患者的自付部分和自費費用還很高。所以，現(xiàn)在不僅要完善重特大疾病保障機制，還要繼續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革，改善現(xiàn)在醫(yī)院和患者只選貴的治療傾向。
對于醫(yī)務人員以及公立醫(yī)院薪酬制度改革，現(xiàn)在大家比較關心備案制人員待遇問題，我們的觀點是，同工同酬，按工資收入足額繳納基本養(yǎng)老保險，同時參照機關事業(yè)單位職業(yè)年金水平建立企業(yè)年金制度。
另外，養(yǎng)老保險和醫(yī)療保險制度模式不應該一樣，個人賬戶大量資金沉淀甚至被濫用，如何用活個人賬戶資金也是現(xiàn)在我們想研究的問題。
公共預防也很重要，工作做在前面。
丁 可(日本亞洲經(jīng)濟研究院)：從在日本的親身經(jīng)歷，提供兩點借鑒：(1)社區(qū)的小醫(yī)院，小診所十分發(fā)達，基本上是小病去小醫(yī)院，大病去大醫(yī)院。(2)用法律將醫(yī)院定性為非營利團體。醫(yī)院的收入可以用來支付工資，進行與醫(yī)療相關的投資，但是禁止分紅，徹底杜絕醫(yī)院的逐利行為。
彭本紅(南京信息工程大學)：醫(yī)患關系緊張的原因是多方面的，醫(yī)療優(yōu)質資源過度集中、醫(yī)院過度注重效益、醫(yī)生醫(yī)德滑坡、患者對醫(yī)生不信任等。
具體措施：(1)加大投入，逐漸使醫(yī)療服務均等化;(2)公立醫(yī)院不能過度創(chuàng)收，強化醫(yī)德考核;(3)開放公立醫(yī)院為特權階層提供的優(yōu)質資源;(4)現(xiàn)行的改革繼續(xù)推進，比如醫(yī)聯(lián)體，雙向轉診，遠程醫(yī)療，醫(yī)生交流等。
高傳勝(南京大學)：(1)解決看病難與貴問題，無疑離不開醫(yī)療保險、醫(yī)療救助等醫(yī)療保障。目前，我國基本上實現(xiàn)了社會醫(yī)療保險制度的全覆蓋。但是，保險制度帶來的第三方支付，客觀上會造成醫(yī)療服務的過度需求，盡管現(xiàn)在通過患者支付保險起付線以下的費用、共同支付和共同保險，以及對醫(yī)院的醫(yī)療支付方式改革來試圖緩解第三方支付可能帶來的道德風險問題，但難以從根本上解決這一問題，這也是醫(yī)療支出不斷增長的不可忽視的制度原因之一。
(2)看病難與貴，本質上是看優(yōu)質醫(yī)療服務的難與貴。政府通過大量投入武裝起來的基層醫(yī)療機構實際上并未引起多少患者的興趣，這也是現(xiàn)在推行分級診療面臨的最大挑戰(zhàn)。一味地模仿國外的分級診療做法，還忽視了我國公立大醫(yī)院就是一個醫(yī)療服務產(chǎn)業(yè)集群的客觀現(xiàn)實和百姓向往優(yōu)質醫(yī)療服務的合理需要。目前，為了推行分級診療而限制公立大醫(yī)院規(guī)模擴張的做法，倒不如改為分拆公立大醫(yī)院，讓它們在競爭格局下重新成長壯大各自的產(chǎn)業(yè)集群。
(3)解決看病難與貴，還必須深化“放管服”改革，一方面讓經(jīng)驗豐富的優(yōu)秀醫(yī)生能夠開設診所，另一方面讓更多的社會資本能夠投資興辦大型醫(yī)療機構。只有讓個人診所和社會資本投資興辦的醫(yī)療機構通過市場競爭機構吸引了優(yōu)質醫(yī)療資源、分流了公立大醫(yī)院的患者，才能真正實現(xiàn)醫(yī)療服務領域的供給側結構性改革。
龔 曦(江蘇國科)：(1)醫(yī)療更多的是照護，治愈更多靠自體;(2)國外醫(yī)改，同樣困難重重;(3)醫(yī)生內(nèi)部的公平分配;(4)逐步將醫(yī)院參與到醫(yī)療改革之中;(5)老百姓貧富差距要朝逐步減少的方向走;(6)有普遍真信仰，信仰帶來平和的心態(tài)。
顏銀根(南京審計大學)：醫(yī)療的問題在于資源錯配，導致高端醫(yī)療資源稀缺。下一步應該盡快推行分級診療：(1)降低綜合性醫(yī)院比重，提高?？漆t(yī)院和社區(qū)醫(yī)院比重。(2)社區(qū)醫(yī)院實行預診分流工作，?？漆t(yī)院致力于?？圃\治，綜合性醫(yī)院進行重急性疾病和多癥狀復雜疑難疾病診治。
具體措施包括：(1)除社區(qū)醫(yī)院外，綜合?？漆t(yī)院不再設立普通門診。除重急癥外，需要社區(qū)醫(yī)院檢查結果和初診結果才可到專科和綜合性醫(yī)院就診。(2)化驗檢驗影像科重點放在社區(qū)醫(yī)院，?？凭C合醫(yī)院僅保留部分化驗檢驗影像業(yè)務，用于復診住院用。(3)社區(qū)醫(yī)院人才調配具有優(yōu)先權，主要吸引原三級等綜合醫(yī)院醫(yī)院重急癥等具有五年以上醫(yī)生，吸引最優(yōu)秀的全科醫(yī)生。(4)社區(qū)醫(yī)院待遇和職業(yè)發(fā)展前景應高于?？坪途C合醫(yī)院。
梁 君(廣西師范大學)：醫(yī)患對立的一個原因是過度醫(yī)療，它有著強大的動因：(1)公立醫(yī)院的財政撥款比例較低，醫(yī)院的大部分運營費用必須自己解決;(2)過度醫(yī)療具有隱蔽性;(3)醫(yī)療事故的鑒定取證使醫(yī)生不管大病小病先全面檢查作為依據(jù);(4)部分醫(yī)生開大單，收藥品回扣。
大多患者對過度醫(yī)療無法質疑或拒絕，只能對醫(yī)療效果寄以高期望，一旦這種期望落空，醫(yī)患矛盾容易被激化。
王 宇(南京大學)：現(xiàn)有體制下學習西方的分級診療制度，大力推廣社區(qū)的做法，我個人并不認同?，F(xiàn)有社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生的水平難以恭維，而且短期內(nèi)難以看到根本改善。大城市和發(fā)達地區(qū)推廣社區(qū)醫(yī)院，是一種資源浪費。農(nóng)村和落后地區(qū)倒是可以慢慢推廣，至少可以暫時部分解決農(nóng)村看病難的問題。
在大城市，應該鼓勵大醫(yī)院建設分院，利用大醫(yī)院的聲譽和人才資源，建設多中心的綜合醫(yī)療機構。這樣一方面可以解決大量醫(yī)學院學生的就業(yè)，同時還能讓他們在一個更好的醫(yī)療環(huán)境來提高自己的水平。與此同時，完全可以以大醫(yī)院為載體，建立在線初步診療平臺，既節(jié)省時間，又可以給患者提供優(yōu)先的診療建議。
洑福強(蘇食集團)：美國所有醫(yī)院的醫(yī)生所開的全部處方必須在網(wǎng)上進入全美兩個審方中心，二十四小時審方服務!這樣的服務是雙向的，對醫(yī)生是一種監(jiān)管，對百姓來說是一份安心。我國應該把審方統(tǒng)籌起來，或者根據(jù)我們國家的情況，分區(qū)域設立審方中心。
王修志(廣西師范大學)：醫(yī)改應該把陣地前移，健全面向基層的基本診療服務，特別是農(nóng)村的基本診療服務。
劉根榮(廈門大學經(jīng)濟研究所)：農(nóng)民對醫(yī)保滿意是因為農(nóng)民福利水平得到切實改善;城市居民對醫(yī)療制度不滿，是因為他們失去了免費醫(yī)療的福利。
程 鵬(江蘇巨和實業(yè))：醫(yī)藥改革，關鍵是讓不合理的藥費支出降下來，讓醫(yī)生的收入正大光明地提上去。
姜彩樓(南京信息工程大學)：優(yōu)質醫(yī)療資源的主體是醫(yī)生。能否從醫(yī)生的視角出發(fā)，比如放開個人診所，鼓勵醫(yī)生通過個人服務提高自己的收入。
醫(yī)療分級的思路應該把一些技術含量不高醫(yī)療服務下放到基層，比如常見病的診療，輸液，一般傷口的包扎等。同時，名醫(yī)生、大醫(yī)生的診所也起到調節(jié)的作用，個人可以通過支付相應的費用，得到名醫(yī)生的快捷診斷、治療。作為患者來講，有了更多的選擇權，小病小治，大病大治，優(yōu)化社會醫(yī)療資源配置。
王顯東：(1)作為一個醫(yī)生，他要提供最精準最合理的治療措施，讓患者得到最有效治療是行醫(yī)根本，也是保持和諧醫(yī)患關系的基石。(2)醫(yī)患和諧的核心：患者對診療的信任。(3)良好的醫(yī)患溝通是醫(yī)患和諧的保證。(4)領悟患者治療成本是醫(yī)患矛盾的分界嶺。醫(yī)者仁心，花最少的錢，提供最有效的治療一直是我行醫(yī)的根本。杜絕大處方，杜絕大耗材，讓患者得到精準的治療是醫(yī)生贏得尊重的保障。(5)政府要加大對醫(yī)院的投入。這是根本之策。
陳心穎(福建省委黨校)：三明醫(yī)改導向是節(jié)約政府醫(yī)保基金。從目前整體運行效果來看，政府醫(yī)?；痖_支確實節(jié)約了，但老百姓看病的負擔比醫(yī)改之前加重了。
三明醫(yī)改的推動者沒有根本摸清醫(yī)療規(guī)矩，把藥品等同于一般商品，把病人等同于市場上的消費者。其實病人在用藥的時候，跟消費者，完全不一樣，病人傾向于用好藥，哪怕貴一些，不是像市場上的消費者，要找便宜的商品。
林學軍(暨南大學)：(1)公共醫(yī)療不可以搞市場化。(2)政府應當加大對公共醫(yī)療的投入，培養(yǎng)更多合格的醫(yī)生，充實到農(nóng)村和三、四線城市，建立三級診療機制。(3)政府要增加醫(yī)院的建設經(jīng)費，增加醫(yī)藥的報銷比例，保障人民群眾看得起病，看好病，保證人民群眾的身體健康。(4)政府應當提高醫(yī)生的待遇，不得以醫(yī)藥收入考核醫(yī)生，而應當以病人的滿意度考核醫(yī)生。(5)適當發(fā)展民營醫(yī)院，多渠道解決醫(yī)療衛(wèi)生問題，滿足不同層次的需要。
何 雨(江蘇省社會科學院)：醫(yī)改至少存在三個制約前提：(1)人口眾多。這是基本國情，特別是隨著老齡進程加速，無論怎么改革，醫(yī)療資源緊張局面難以從根本上改觀。(2)醫(yī)療屬性，它是以身體與生命為對象，這意味著區(qū)別于一般性的商品供求關系。(3)社會性質。它決定了醫(yī)改方向，其底線就是要保障居民基本醫(yī)療需求。這三大屬性，規(guī)定和限制了我國醫(yī)改的可能前景：政府保障基本醫(yī)療需求，以及由市場調節(jié)高端需求，可能還是比較適當。在機制設計上，重點還是解決流程中的信息不對稱、不透明問題引發(fā)的過度醫(yī)療、浪費性醫(yī)療等問題。
過度醫(yī)療，既有利益上的驅動，又有職業(yè)風險上的自我保護動因。因為醫(yī)療，無法保證百分之百能夠獲得治愈。出于降低風險考慮，醫(yī)生有動機進行繁復的檢查，提供更為昂貴的治療方案。故，通過第三方，轉移醫(yī)療風險，降低醫(yī)生職業(yè)不安，也許醫(yī)生能提供更為恰當?shù)摹⒎€(wěn)健的治療方案。
看病難與看病貴應做區(qū)別性、差異化分析，并采取針對性措施?？床‰y，源于總需求龐大，短期無解?？床≠F是否是一個問題，倒是值得商榷的：(1)有些病，的確貴，在國內(nèi)外都要花費大量的金錢;(2)治療方案不合理導致看病貴;(3)信息不對稱，進入了莆田系導致的看病貴;(4)從實際情況看，納入醫(yī)保范圍的治療，基本上進入了看得起病的階段。
孫 軍(淮海工學院)：我國看病難、看病貴問題仍沒有從根本上得以解決：醫(yī)藥分開并沒有從根本上降低患者就醫(yī)成本，醫(yī)療資源的過度集中增加了患者看病難、看病貴問題，各級政府的財政支出很難持續(xù)增加下去。
下一步，應該盡可能多地發(fā)揮市場機制在醫(yī)療改革中的主導性作用，逐步全面放開市場準入、強化市場監(jiān)管。政府負責老百姓的基本醫(yī)療保障，通過分級診療和醫(yī)療保險制度建設，最終實現(xiàn)我國醫(yī)療服務價格的降低、服務效率的提高，最大程度地實現(xiàn)公平醫(yī)療。
張 慧(新疆經(jīng)信委)：醫(yī)改，導致看病貴、看病難、看不好?。?1)藥品管理嚴重滯后，并與醫(yī)院管理混為一潭。(2)醫(yī)院管理失實，公立醫(yī)院幾十年沒有增加，患者住不進院，醫(yī)生忙的要死，醫(yī)學生無法就業(yè)，惡性循化。私立醫(yī)院發(fā)展，配套管理不健全。(3)醫(yī)療理念出問題，沒有一個究其病因、實施醫(yī)治、后續(xù)恢復的思路，現(xiàn)在治病就是一刀。
張月友(南京財經(jīng)大學)：從醫(yī)患矛盾的幾個表現(xiàn)看，雖然發(fā)生在醫(yī)療領域，其治理卻大多游離在醫(yī)改目標之外。比如，看病難和看病貴問題，不僅有以藥養(yǎng)醫(yī)的問題，也反映醫(yī)療服務供求失衡和地域差距大的問題，更有醫(yī)療服務供給的欺詐問題，其中，病人尤其痛恨供給欺詐(價格欺詐、診療不足和過度醫(yī)療并存)，其中的服務欺詐問題就屬于道德和法治領域的問題;還比如，伴隨科技進步，西醫(yī)臨床越來越依賴機器設備，整個診療過程對病人缺少關愛導致醫(yī)患關系緊張的問題，則屬于職業(yè)規(guī)范問題;再比如，醫(yī)療事故導致的醫(yī)鬧，是醫(yī)療技術不過關和糾紛處理失當導致，這屬于醫(yī)療教育和管理領域問題;還有普遍的醫(yī)患之間不信任問題是由社會媒體過度/不當宣傳導致，這種則要歸于傳媒的治理問題。
陳 東(安徽工業(yè)大學)：(1)進一步推進分級醫(yī)療，普通患者可以在社區(qū)醫(yī)院就診。(2)提高基本社區(qū)醫(yī)療醫(yī)師的診治水平，并改善提高其待遇。(3)加強常見病的宣傳力度。(4)改善兒科醫(yī)師的待遇，減輕其壓力。目前兒科醫(yī)師面臨的待遇低、壓力大沒有得到改善，二孩的開放，使兒科醫(yī)師短缺進一步嚴重。(5)科研能力強與臨床要相結合。(6)加強醫(yī)患矛盾的整治，嚴懲醫(yī)鬧，不要讓醫(yī)生付出的同時，還得承受醫(yī)鬧的壓力，甚至付出生命。(轉一個醫(yī)生熟人的幾點意見)
王美今(中山大學)：消除醫(yī)生、病人之間的利益沖突應是是醫(yī)改的第一步。無論醫(yī)療體系如何改革，具體采取什么方案，核心都因該是維護病人對醫(yī)生的信任。
一切方案的機制設計都應該圍繞如何把醫(yī)生收入與病人支出脫鉤，醫(yī)生的績效考核應該只考慮醫(yī)療質量，而與創(chuàng)收沒有關聯(lián)。醫(yī)生培養(yǎng)年限長，工作強度大，拿高薪是天經(jīng)地義，總的來說應該讓他們不搞創(chuàng)收(包括拿紅包)就能過上有尊嚴的生活，但承擔不一樣的責任，達到不同的醫(yī)療質量如病人滿意度，就有不同的收入水平。讓醫(yī)生去創(chuàng)收是產(chǎn)生醫(yī)患矛盾的根源。
