分級診療的問題分析

　　制度設(shè)計不完善使分級診療推行困難。分級診療要得到順利實行，很大程度上取決于制度設(shè)計是否精細、具有可操作性。雖然國家在相關(guān)文件中多次提到要加快形成分級診療體系的步伐，但是醫(yī)聯(lián)體和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)作為實施分級診療的重要載體，需要從制度層面明確相應(yīng)的激勵與約束機制，并細化相關(guān)操作流程，以確保各級醫(yī)療機構(gòu)在實施分級診療時能夠明確相互間的責(zé)、權(quán)、利，并在此基礎(chǔ)上形成相對完善的操作細則。

　　患者對基層醫(yī)療機構(gòu)不信任。按理來說，患者的就診路徑應(yīng)該是“金字塔”型的，即一般常見病、多發(fā)病在基層診治，疑難雜癥等在大醫(yī)院診治，但是現(xiàn)階段的就診路徑卻呈現(xiàn)出“倒金字塔”型。居民一旦患病，無論大病小病，首先選擇大醫(yī)院，以致出現(xiàn)大醫(yī)院人滿為患、基層醫(yī)療機構(gòu)門可羅雀的怪現(xiàn)象。這些都源于居民對基層醫(yī)療機構(gòu)的不信任，對大醫(yī)院有慣性的依賴心理。

　　基層醫(yī)療機構(gòu)技術(shù)水平亟待改善。目前，基層醫(yī)療機構(gòu)大多基礎(chǔ)設(shè)施差，沒有足夠的業(yè)務(wù)用房面積，且多數(shù)機構(gòu)沒有房屋產(chǎn)權(quán)，是租房經(jīng)營;設(shè)備簡陋，就醫(yī)環(huán)境差，難以滿足城鄉(xiāng)居民的就醫(yī)需要。加上基層醫(yī)務(wù)人員的工資待遇、培訓(xùn)體系、職稱晉升等制度不完善，首診激勵不足，積極性不高，以至優(yōu)秀醫(yī)師不愿到基層醫(yī)療機構(gòu)行醫(yī)。

　　推進分級診療的政策建議

　　加快推進醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)，鼓勵醫(yī)生開辦社區(qū)診所。醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的開展能平衡優(yōu)質(zhì)的醫(yī)師資源。實行醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)，能夠使大醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)師下沉到基層，直接為基層患者診治;同時能夠加強對基層醫(yī)師的技術(shù)指導(dǎo)，提升基層醫(yī)師的技術(shù)水平。從而整體上提升基層醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)能力，增強患者對基層醫(yī)療機構(gòu)的信任度。

　　我國目前的450萬名醫(yī)生需要通過兩種路徑的改革：第一，?？漆t(yī)生和醫(yī)院掛鉤，為患者提供住院服務(wù)和急診服務(wù);第二，大量醫(yī)生不需要也不應(yīng)該在醫(yī)院提供普通門診服務(wù)，其需要服務(wù)轉(zhuǎn)型，即到城鄉(xiāng)基層開辦診所，為患者提供可及性更高的全科醫(yī)療服務(wù)。因此，應(yīng)進一步理順醫(yī)院與醫(yī)生兩大投入要素的相互關(guān)系，全面解放醫(yī)生為“社會人”，將醫(yī)院和醫(yī)師之間的“從屬關(guān)系”變?yōu)?ldquo;合作關(guān)系”。進一步理順全科、?？啤⒆≡悍?wù)的互補關(guān)系，為優(yōu)化醫(yī)療資源配置、提高醫(yī)療服務(wù)全要素生產(chǎn)力創(chuàng)造條件?；鶎釉\所由廣大優(yōu)秀的醫(yī)師自由執(zhí)業(yè)，提供全科服務(wù)，這種新興的社區(qū)診所加上政府已有的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，就能在基層構(gòu)成一個龐大的、高效的門診服務(wù)體系。

　　醫(yī)院有規(guī)劃逐漸減少門診，把資源集中到住院服務(wù)和急診服務(wù)。2018年1—11月，我國在公立醫(yī)院中提供的門診服務(wù)為27.6億人次，提供的住院服務(wù)為14682.3萬人。如果將這27.6億人次的門診服務(wù)均分散到基層診所，醫(yī)院將其高端優(yōu)質(zhì)資源主要集中于住院服務(wù)和急診服務(wù)，那么，醫(yī)院的服務(wù)生態(tài)將會出現(xiàn)根本性改變，醫(yī)患矛盾也會可能得到化解。因此，縣級公立醫(yī)院的改革和發(fā)展要盡可能地以縣域?qū)用娴木用褡鳛橹饕?wù)人群，并以住院、急診以及一般性手術(shù)服務(wù)為主，而不是門診服務(wù)。門診服務(wù)應(yīng)在廣大的基層診所，包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、醫(yī)生開辦的社會診所、村衛(wèi)生室等。因為診所基本不需要床位，初級醫(yī)療服務(wù)的平臺可以更大、更便捷、效率更高，服務(wù)質(zhì)量也可以更好。盡管逐漸剝離公立醫(yī)院的門診職能將會觸及多方利益，但如果優(yōu)質(zhì)醫(yī)生仍然集中并固定在醫(yī)院門診，再多政策和辦法均很難真正實現(xiàn)分級診療。

　　切實提高醫(yī)院?？漆t(yī)生和基層全科醫(yī)生的收入。對于醫(yī)院的專科醫(yī)生，醫(yī)院可探索通過年薪制改革，改善醫(yī)生的收入水平。對于轉(zhuǎn)型到基層提供全科服務(wù)的醫(yī)生，社區(qū)提供的門診服務(wù)將是海量的，如果大醫(yī)院不再提供門診服務(wù)，40%左右的大醫(yī)院收入就可以跟醫(yī)療服務(wù)一起，被配置到在社區(qū)提供門診服務(wù)的廣大醫(yī)生那里，其收入就會增加。同時，這不是來自政府新增的財政收入，而是大醫(yī)院目前提供的40%的門診服務(wù)的轉(zhuǎn)移，并不需要增加財政負擔。而且，廣大醫(yī)生獲得的增加收入將是靠自己的醫(yī)療服務(wù)得來的，是光明正大的收入，同時惠及廣大居民。這部分全科醫(yī)生收入主要由醫(yī)保買單，配合醫(yī)保支付方面改革，醫(yī)保支付門診部分的總費用不僅不會增加，還應(yīng)該減少。與體制內(nèi)加薪的改革思路相比，開放市場，把醫(yī)生解放出來，變成“社會人”，通過分級診療把門診服務(wù)轉(zhuǎn)移出來，政策上更成熟，經(jīng)濟上更有效，財務(wù)上更可持續(xù)。

　　綜合應(yīng)用醫(yī)保手段促進分級診療。國外保險制度規(guī)定患者不到社區(qū)首診，就不能到大醫(yī)院就診，通過這樣的制度約束，對患者起到了很好的調(diào)劑和分流作用。所以醫(yī)保部門要綜合運用醫(yī)保的手段調(diào)節(jié)居民就醫(yī)秩序，首先可通過進一步拉大各級醫(yī)療機構(gòu)的報銷比例來調(diào)整居民無序的就醫(yī)行為，如果居民越級就診，將不能得到醫(yī)保的報銷或者報銷比例很低;同時醫(yī)保部門也要積極進行醫(yī)保付費機制的改革，探索建立以臨床路徑為基礎(chǔ)的付費方式，切斷醫(yī)院住院天數(shù)長短與醫(yī)院和醫(yī)生收入高低之間的關(guān)系。在保證醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量的前提下，促使醫(yī)院和醫(yī)生下轉(zhuǎn)患者，從而實現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診，促進分級診療。