今年兩會上，李克強總理在政府工作報告中指出，2019年政府工作任務(wù)之一即是“加快發(fā)展社會事業(yè)，更好保障和改善民生”，強調(diào)要“繼續(xù)提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保和大病保險保障水平”。為此，我們圍繞“如何進一步提高大病保險保障水平”，約請了國家醫(yī)保局相關(guān)負責(zé)人、專家、省醫(yī)保局領(lǐng)導(dǎo)展開三方會談。

　　在增強大病保險保障能力上下功夫

　　國家醫(yī)療保障局待遇保障司司長 王芳琳

　　本醫(yī)療保險全民覆蓋目標實現(xiàn)后，參保人員的基本醫(yī)療需求得到了保障，但大病患者高額費用負擔(dān)問題相對突顯。為此，國家依托城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱居民醫(yī)保)籌資，通過2012年先行試點、2015年全面推開，推動城鄉(xiāng)居民大病保險制度建立。城鄉(xiāng)居民大病保險覆蓋居民醫(yī)保全體參保人員，對參保大病患者高額醫(yī)療費用在基本醫(yī)保支付基礎(chǔ)上再給予進一步支付，梯次減輕費用負擔(dān)，在防止因病致貧、因病返貧方面發(fā)揮了重要作用。截至2018年年底，大病保險覆蓋居民醫(yī)保10.2億參保人，約有817萬人受益，報銷比例在基本醫(yī)保之上平均提高13個百分點以上，大病保險賠付支出約510.9億元。

　　統(tǒng)籌加大大病保險資金劃撥。大病保險全面實施后，國家通過完善居民醫(yī)?；I資機制，統(tǒng)籌提高居民醫(yī)保人均財政補助標準，不斷加大居民基本醫(yī)?；饘Υ蟛”ｋU資金的劃撥力度，改變了大病保險試點時期主要依托居民基本醫(yī)保結(jié)余基金籌資的不穩(wěn)定格局，提高了居民基本醫(yī)?；鹗褂眯?。

　　2015年，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人均財政補助標準新增60元，補助資金增幅較大，比上年人均補助標準多出20元，主要考慮用于支持大病保險全面實施。2016年，居民醫(yī)保人均財政補助標準新增40元中，明確其中10元用于大病保險，主要是鼓勵各地對困難人員給予適當傾斜。

　　國家醫(yī)保局成立后，進一步加大對大病保險的資金劃撥，連續(xù)兩年將居民醫(yī)保人均新增財政補助的一半用于大病保險，切實增強了大病保險對大病貧困患者的保障能力。從資金用途看，2018年，居民醫(yī)保人均財政補助標準新增40元，其中一半即20元用于大病保險，主要是統(tǒng)一量化了對農(nóng)村建檔立卡貧困人口、特困人員等困難群眾實行降低起付線、提高報銷比例和封頂線的傾斜支付政策。2019年，居民醫(yī)保人均財政補助標準新增30元，其中一半即15元用于大病保險，主要是通過統(tǒng)一降低起付線、統(tǒng)一提高報銷比例，普惠性提高大病保險的保障水平，同時繼續(xù)加大對貧困人口傾斜支付力度。

　　據(jù)統(tǒng)計，截至2018年年底，全國城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；饎澽D(zhuǎn)用于大病保險的資金達到532.6億元。截至2019年二季度末，全國城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保劃轉(zhuǎn)用于大病保險資金已超過393億元，相當于2018年籌資總額的74%。

　　精準增強大病保險保障功能。大病保險全面實施后，與基本醫(yī)保、醫(yī)療救助有效銜接，構(gòu)成了“保基本、全覆蓋、守底線”的基本醫(yī)療保障制度體系，通過精準施策、梯次減負，切實增強了大病保險保障能力。

　　一是統(tǒng)一降低大病保險起付線。2019年，國家統(tǒng)一降低大病保險起付線，明確規(guī)定大病保險起付線按當?shù)厣夏瓿青l(xiāng)居民人均可支配收入的50%確定。這與原來大病保險起付線參照上年人均可支配收入一定比例確定的規(guī)定相比，意味著“門檻”降低、進入大病保險支付范圍的人數(shù)進一步增加，制度可及性明顯增強。

　　二是統(tǒng)一提高大病保險支付比例。2019年，國家規(guī)定大病保險政策范圍內(nèi)支付比例由原來的50%提高到60%以上，支付水平提高了10個百分點，這意味著進入大病保險支付范圍的患者費用補償水平進一步提高。同時，國家在2018年開展17種抗癌藥談判準入的基礎(chǔ)上，還調(diào)整頒布了2019年版國家基本醫(yī)療保險藥品目錄，并啟動對128種藥品的專項談判準入，這進一步拓寬了大病保險的保障范圍。

　　三是統(tǒng)一對貧困人口實施傾斜支付政策。2018年，國家規(guī)定大病保險對貧困人口降低起付線50%、提高報銷比例5個百分點，較好發(fā)揮了大病保險助力脫貧攻堅作用。2019年，國家進一步加大貧困人口傾斜支付力度，全面取消貧困人口大病保險封頂線。通過傾斜支付，精準聚焦貧困患者需求，靶向提高保障水平，凸顯了大病保險制度優(yōu)勢。

　　此外，國家有關(guān)部門協(xié)同推進重點領(lǐng)域改革，通過國家組織“4+7”藥品集中采購試點、實現(xiàn)一些特定藥品價格大幅降價，促進改革紅利惠及參保居民，合力減輕個人費用負擔(dān)。

　　支持商保機構(gòu)承辦大病保險。按照“政府主導(dǎo)、專業(yè)承辦”的思路，國家采取多種措施，鼓勵商保機構(gòu)參與承辦大病保險，進一步創(chuàng)新醫(yī)保公共治理機制。目前，全國90%以上的統(tǒng)籌地區(qū)委托商保機構(gòu)承辦大病保險，涉及的16家商保公司中4家市場份額占比超90%。

　　一是給予稅收優(yōu)惠。國家規(guī)定，對商保機構(gòu)承辦大病保險的保費收入，免征營業(yè)稅、保險業(yè)務(wù)監(jiān)管費和試行免征保險保障金等優(yōu)惠政策。

　　二是建立收支結(jié)余和政策性虧損的動態(tài)調(diào)整機制。國家規(guī)定，要按照收支平衡、保本微利的原則，合理控制商保公司盈余率。商保機構(gòu)因承辦大病保險出現(xiàn)超出合同約定的結(jié)余資金，需返還城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；稹８鞯赝ㄟ^平等協(xié)商完善風(fēng)險分擔(dān)機制，明確因居民醫(yī)保政策調(diào)整等給商保機構(gòu)帶來的虧損，由居民醫(yī)?；鸷蜕瘫C構(gòu)分攤并在合同中載明分擔(dān)比例。

　　三是提供一體化服務(wù)、一站式結(jié)算信息平臺支撐。各地醫(yī)保部門加快信息平臺開放和數(shù)據(jù)共享，通過聯(lián)合辦公方式，為商保機構(gòu)提供辦公場所，并促進信息共享;通過聯(lián)合巡查等方式為商保機構(gòu)進入定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管不合理醫(yī)療費用提供助力。目前，96%的地區(qū)在縣域內(nèi)實現(xiàn)了基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助費用一站式結(jié)算，減少了群眾跑腿墊資的現(xiàn)象。商保和醫(yī)保合作機制不斷深化，間接促進商保機構(gòu)開發(fā)多元化、適銷對路的商業(yè)健康保險產(chǎn)品。通過支持商保機構(gòu)參與基本醫(yī)療保險、醫(yī)療救助、長期護理保險試點等經(jīng)辦服務(wù)，提升了商保機構(gòu)品牌美譽度，為商業(yè)保險市場培育作出了貢獻。

　　下一步，我們將結(jié)合深化中國特色醫(yī)療保障制度改革方案擬定，完善我國醫(yī)療保障制度頂層設(shè)計，厘清各項制度功能定位，加強政策有效銜接，進一步增強群眾獲得感、幸福感和安全感。

　　值得重視的幾方面工作

　　南開大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟與醫(yī)療保障研究中心主任、教授朱銘來

　　強化大病保險與醫(yī)療救助的銜接功能，確保弱勢人群的精準保障。醫(yī)療保險和醫(yī)療救助都是政府責(zé)任，二者互為補充、互相協(xié)調(diào)、共同作用，能夠有效推進多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)，更好地提升醫(yī)療保障服務(wù)水平。

　　首先，重視醫(yī)療保險與醫(yī)療救助的銜接工作，把握好國家醫(yī)療保障局成立的契機，盡快消除醫(yī)療保障項目之間的對接障礙，提高醫(yī)療救助資金的使用效率。國家于2018年成立醫(yī)療保障局后，將原來分散在人社、衛(wèi)計、民政等多個部委的醫(yī)療保障職責(zé)進行了整合管理，實現(xiàn)了醫(yī)療保險與醫(yī)療救助的合并銜接，改善了過去由于各方定位不清、多頭管理導(dǎo)致醫(yī)?；鸷途戎鸬貌坏接行褂玫那闆r。

　　其次，實現(xiàn)醫(yī)療保險與醫(yī)療救助的有效銜接，在做好醫(yī)療保障制度中基本醫(yī)療保險和大病保險制度“雙全覆蓋”工作的基礎(chǔ)上，還應(yīng)適當調(diào)整政策設(shè)計，改變過去“普惠制”的報銷水平增長，重點對醫(yī)療救助的對象人群進行政策傾斜，如對這部分人群采取取消就醫(yī)起付線、封頂線，提高報銷比例的制度設(shè)計，逐步實現(xiàn)困難人群享受醫(yī)療救助的特惠作用，達到精準扶貧的目的。

　　此外，需要厘清醫(yī)療救助和大病保險銜接的幾個核心問題。一是科學(xué)界定低收入人群和因病致貧人群。由于不同收入人群的風(fēng)險承受能力不同，不同收入人群的災(zāi)難性醫(yī)療支出標準是不同的，應(yīng)結(jié)合家庭經(jīng)濟狀況和醫(yī)療費用開支狀況合理界定救助對象。同時，由于因病致貧人群具有動態(tài)性，所以需要建立長效的申報核查和跟蹤管理機制。二是明確大病保險傾斜性政策的資金來源。目前，一些地區(qū)根據(jù)大病保險基金的結(jié)余狀況對困難人群實施二次補償，將“普惠型”的大病保險基金用于少數(shù)特困人群，用意雖佳，但對大病保險的公平性和可持續(xù)性提出了挑戰(zhàn)。各級財政應(yīng)明確特困人群的專項醫(yī)療救助資金來源、規(guī)模、使用標準等，同時鼓勵財政?？顬樘乩巳嘿徺I大病補充醫(yī)療保險。三是特困人群治療的支付方式應(yīng)有特別約定。未來，貧困人群除了可以享受“先診療后付費”的優(yōu)惠之外，還應(yīng)享受大病的專項救治。為了防止醫(yī)療資源浪費，有效控制醫(yī)療費用，可以在定點醫(yī)療機構(gòu)實行單病種限價(限額)管理，同時對于貧困人群的救助和保障還是應(yīng)堅持“?；?rdquo;的原則，防止個別醫(yī)療機構(gòu)利用困難人群的特殊報銷政策，濫用醫(yī)療資源，從中不當獲利。

　　積極探索一體化、多層次大病保障體系建設(shè)。2012年和2015年，國家相關(guān)部委在有關(guān)大病保險的指導(dǎo)意見中，均提出“鼓勵有條件的地方探索建立覆蓋職工、城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民的有機銜接、政策統(tǒng)一的大病保險制度”，職工大病保險再次被提及。部分省市也逐漸展開了關(guān)于職工大病保險的試點工作。城鄉(xiāng)居民大病保險設(shè)立的目的是解決群眾反映強烈的“因病致貧、因病返貧”問題。同樣，建立職工大病保險制度不僅為了幫助貧困人口和低收入人群負擔(dān)高額的醫(yī)療費用，還為了避免中等收入階層的職工家庭發(fā)生因病致貧或因病返貧。目前，職工家庭一旦發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療衛(wèi)生支出，按其現(xiàn)有的平均工資水平，難以負擔(dān)高額的醫(yī)療費用。

　　以天津市為例，2016年天津市城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入是34074元，職工年平均工資為63180元，以基本醫(yī)保報銷 80%為例，當參保人員報銷的醫(yī)療費達到基本醫(yī)保最高支付限額15萬元時，統(tǒng)籌范圍內(nèi)個人自費至少已達到37500元以上，超出人均可支配收入;如果加上職工大額救助，醫(yī)保支付限額達到35萬元時，個人自費部分已經(jīng)超過87500元，高于職工年平均工資。另外，大額醫(yī)療費不可能只有社保政策范圍內(nèi)的項目，加上統(tǒng)籌范圍外自費部分和統(tǒng)籌范圍內(nèi)乙類項目的自付部分，可以斷定，參保人員大額醫(yī)療費個人負擔(dān)已經(jīng)遠遠超出人均可支配收入，災(zāi)難性醫(yī)療支出的經(jīng)濟負擔(dān)較重。

　　按照黨的十九大報告的要求，社會保障體系應(yīng)該是覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、保障適度、可持續(xù)的多層次社會保障體系。目前我國大病保障還存在城鎮(zhèn)職工大病補充保險(或稱大額補助)和城鄉(xiāng)居民大病保險兩條分支。建議各地區(qū)適時將城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民的大病保險制度逐步統(tǒng)一，為體現(xiàn)制度公平性和確?？沙掷m(xù)性，應(yīng)進一步合理調(diào)整職工大病醫(yī)保的籌資水平、保障范圍和報銷比例，使保障水平等于或略高于城鄉(xiāng)居民大病保險，以吸收更多靈活就業(yè)人員參保。同時，參照城鄉(xiāng)居民大病保險制度設(shè)計，對低收入階層的職工大病醫(yī)療費用報銷實施政策傾斜，加大報銷額度，防止因病致貧現(xiàn)象的發(fā)生。

　　最后，從地方調(diào)研了解的情況來看，許多地區(qū)在夯實和鞏固“基本醫(yī)保+大病保險+醫(yī)療救助”為主體的基本醫(yī)療保障制度的同時，創(chuàng)新探索建立困難群眾大病補充保險制度，即由地方財政(省、市、縣按照一定比例分攤)全額出資為困難群眾購買補充商業(yè)醫(yī)療保險，如江西、河南等省先后針對困難群眾探索建立“基本醫(yī)保+大病保險+商業(yè)補充大病保險+醫(yī)療救助”的多重保障制度模式。經(jīng)過近兩年的探索與實踐，各地多層次大病醫(yī)療保障網(wǎng)進一步扎牢，困難群眾保障水平進一步提高，群眾獲得感和滿意度得到進一步提升。地方積極探索和資助實踐所積累的經(jīng)驗十分寶貴和難得，有必要及時提煉和總結(jié)，在條件成熟的情況下考慮進一步復(fù)制和推廣。

　　需不斷優(yōu)化制度設(shè)計

　　安徽省醫(yī)療保障局黨組書記、局長 金維加

　　城鄉(xiāng)居民大病保險是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，是對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障的制度安排。按照國家的統(tǒng)一部署，立足本省實際，采取先試點、后總結(jié)、再推廣的做法，2014年安徽省內(nèi)16市全面建立并實施城鄉(xiāng)居民大病保險制度，相較國家要求2015年全面建立大病保險制度，提前一年實現(xiàn)制度覆蓋全省的目標。統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，城鄉(xiāng)居民大病保險政策實施后，全省參保居民患大病后個人實際負擔(dān)平均下降11.14%。按照全面建成多層次社會保障體系的要求，應(yīng)進一步突出大病保險的保障定位，不斷優(yōu)化制度設(shè)計，向改革要效益、向管理要效益，進一步提高大病保險保障水平。

　　保障大病定位

　　聚焦重大疾病群體。城鄉(xiāng)居民大病保險不同于基本醫(yī)療保險的普惠屬性，應(yīng)在基本醫(yī)療保險提供第一重保障后，突出重大疾病群體的保障定位。根據(jù)城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的50%設(shè)置起付標準，通過費用額度區(qū)分出重病、大病群體，并實施精準保障，有效防止發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，防范沖擊社會道德底線的事情出現(xiàn)。

　　聚焦高額醫(yī)療費用。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費用報銷比例已穩(wěn)定在70%左右，重大疾病患者的負擔(dān)主要來自政策范圍外，即目錄外醫(yī)藥費用。相較基本醫(yī)保來說，應(yīng)適度放寬大病保險的報銷口徑、支付范圍，大病保險合規(guī)費用可以界定為：一是經(jīng)基本醫(yī)保報銷后的政策范圍內(nèi)費用，二是基本醫(yī)保目錄外但臨床治療確需的醫(yī)藥費用。

　　聚焦城鄉(xiāng)困難人員。為體現(xiàn)大病保險制度托底保障的精準性，大病保險制度可向特困供養(yǎng)人員、低保人員、農(nóng)村建檔立卡貧困人口等困難群體適當傾斜。相較于普通參保群眾，大病保險起付線再降低50%，支付比例再提高5個百分點，全面取消大病保險封頂線。通過大病保險的傾斜性支付政策，進一步減輕困難群眾患大病后的醫(yī)療費用負擔(dān)，防范化解因病致貧、因病返貧問題。

　　優(yōu)化待遇設(shè)計

　　逐步擴大基金規(guī)模。穩(wěn)定可持續(xù)的籌資來源，是提供大病保險保障待遇的基礎(chǔ)。大病保險籌資標準，2013年、2014年起步階段為每人每年15元左右，后逐步提高到2016年的30元左右、2018年的50元左右、2019年的65元左右。應(yīng)與經(jīng)濟社會發(fā)展水平、城鄉(xiāng)居民人均可支配收入等要素掛鉤，建立城鄉(xiāng)居民大病保險動態(tài)籌資機制，通過擴大基金規(guī)模，提升大病保障能力。

　　梯次提高報銷比例。為突出“保大病”的制度效果，大病保險可對家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，按照醫(yī)療費用由低到高，分段設(shè)置報銷比例，醫(yī)療費用越高、報銷比例越高。一個保險年度內(nèi)，參保人員負擔(dān)的合規(guī)醫(yī)藥費用累計超過大病保險起付線的部分，大病保險基金分費用段報銷，起步費用段的報銷比例可設(shè)置為60%，后續(xù)依次提高各費用段報銷比例。

　　穩(wěn)步提高保障待遇。與動態(tài)籌資機制相適應(yīng)的，是建立大病保險待遇確定和正常調(diào)整機制，與醫(yī)療費用正常增長、醫(yī)藥技術(shù)發(fā)展水平等相適應(yīng)。充分運行醫(yī)保大數(shù)據(jù)資源，鎖定大病人群費用支出主要區(qū)間，通過動態(tài)調(diào)整大病保險起付線、報銷比例、最高支付限額等標準，針對性提高大病保險待遇水平。

　　提升管理水平

　　完善商業(yè)保險承辦。堅持政府主導(dǎo)、商業(yè)運作的模式，通過政府招標、擇優(yōu)選取商業(yè)保險機構(gòu)承辦本地城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務(wù)，充分發(fā)揮商保機構(gòu)的市場機制優(yōu)勢。完善大病保險承辦合同中的保險費用及履約保證金、理賠方式與費用決算、違約責(zé)任與履約期限、權(quán)責(zé)與義務(wù)等內(nèi)容。健全對商保機構(gòu)的考核機制，建立健全以保障水平和參保人滿意度為核心的考核評估體系，探索經(jīng)辦服務(wù)效能與盈利率掛鉤，督促商保機構(gòu)提高服務(wù)管理水平。

　　優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)規(guī)程。加快醫(yī)療保障信息系統(tǒng)建設(shè)，實現(xiàn)大病保險“一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算”，減輕參?；颊吲芡取|資壓力。在大病保險結(jié)算程序設(shè)計上，多療程住院、負擔(dān)較重的大病患者，可以選擇以單次住院及特殊慢性病門診費用申請大病保險報銷，也可以選擇以多次住院及特殊慢性病門診累計費用申請大病保險報銷。參保年度內(nèi)辦理第2次及以上大病保險報銷的，本著患者利益最大化的原則，分段計算、累加支付費用。

　　加強基金監(jiān)督管理。在放寬大病保險合規(guī)費用支付范圍的同時，通過“負面清單”方式，加強大病保險支付管理，確保有限的大病保險基金真正用在保大病、防風(fēng)險上，提高大病保險保障績效。加快推進以按病種付費為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革。嚴格執(zhí)行醫(yī)療保障協(xié)議醫(yī)師管理制度，將醫(yī)療保障監(jiān)管延伸到醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為。保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，堅持“公立民營一樣查、大額小額一起查、所有線索一律查、機構(gòu)人員一同處理”，多管齊下、多措并舉維護醫(yī)療保障基金安全。

　　城鄉(xiāng)居民大病保險制度建立運行近7年時間，已走過試點探索、全面鋪開的時期，邁入到完善制度、提升績效的階段。在下一步工作中，應(yīng)按照既盡力而為、又量力而行的思路，完善城鄉(xiāng)居民大病保險制度，與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保、職工基本醫(yī)保制度對接、融合，充分發(fā)揮大病保險對重大疾病的保障作用，讓參保群眾共享更多醫(yī)保紅利?！?/p>