近年啟動(dòng)的新一輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中，不乏改革舉措是對(duì)1978年至1992年間衛(wèi)生政策的重提，如公立醫(yī)院的價(jià)格機(jī)制改革、支持公立醫(yī)院醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)等。一方面，這反映了當(dāng)年醫(yī)療體系所面對(duì)的問(wèn)題，至今仍然存在；另一方面，當(dāng)年舉措遇到的歷史問(wèn)題，卻在新的政策語(yǔ)境下罕有提及，仿佛成為制度中“消失的記憶”。當(dāng)年制約這些舉措發(fā)揮作用的種種因素，當(dāng)下是否仍然存在，勢(shì)必將影響這些重回歷史舞臺(tái)的舉措，能否發(fā)揮其所預(yù)期的作用。相似的問(wèn)題或喻示著，存在一些體制性問(wèn)題，盤旋于過(guò)去三十余年的歷史上空；走出某種歷史的怪圈，端賴于許多醫(yī)療體系之外的因素。
一、1978-1992年宏觀改革背景：國(guó)企“放權(quán)讓利”和雙軌制改革
1978年12月召開的十一屆三中全會(huì)，作出把工作重點(diǎn)轉(zhuǎn)移到社會(huì)主義現(xiàn)代化建設(shè)的戰(zhàn)略決策。以權(quán)力過(guò)于集中作為經(jīng)濟(jì)管理體制的嚴(yán)重缺點(diǎn)，會(huì)議提出簡(jiǎn)政放權(quán)、按經(jīng)濟(jì)規(guī)律辦事，積極發(fā)揮中央部門、地方、企業(yè)和勞動(dòng)者等各方面主動(dòng)性、創(chuàng)造性等一系列舉措。
“放權(quán)讓利”是此階段初期的主流思路，包括中央對(duì)地方放權(quán)、政府對(duì)企業(yè)放權(quán)、企業(yè)對(duì)職工個(gè)人放權(quán)等。1980年的財(cái)政管理體制改革旨在調(diào)動(dòng)地方政府當(dāng)家理財(cái)積極性、改善對(duì)地方企業(yè)管理；國(guó)有企業(yè)“擴(kuò)大企業(yè)自主權(quán)”，到1980年在全國(guó)預(yù)算內(nèi)工業(yè)產(chǎn)值60%、利潤(rùn)70%的6600家國(guó)營(yíng)大中型企業(yè)擴(kuò)及實(shí)施；允許企業(yè)保留一定利潤(rùn)，形成職工獎(jiǎng)勵(lì)基金、職工福利基金與生存發(fā)展基金三項(xiàng)基金，前兩項(xiàng)都立足于讓企業(yè)職工通過(guò)獲取更多剩余索取權(quán)而激發(fā)積極性。如此形成 “中央—地方—企業(yè)—職工”的放權(quán)-讓利鏈條：中央向地方分利、政府向企業(yè)分利、企業(yè)向職工分利。
假定每個(gè)環(huán)節(jié)都在目標(biāo)一致的前提下形成有效激勵(lì)，則三個(gè)環(huán)節(jié)都有望因經(jīng)濟(jì)發(fā)展、利潤(rùn)增加而獲取四方共贏。但在后兩個(gè)分利環(huán)節(jié)，目標(biāo)的不一致性十分鮮明，且下放權(quán)力在基層組織有極強(qiáng)的濫用可能。經(jīng)濟(jì)學(xué)家科爾內(nèi)（Kornai）對(duì)社會(huì)主義經(jīng)濟(jì)體制的研究顯示，首先，國(guó)有部門普遍存在預(yù)算軟約束問(wèn)題，特別是缺乏競(jìng)爭(zhēng)性市場(chǎng)環(huán)境時(shí)尤為突出。國(guó)有部門在放權(quán)讓利邏輯下，可以一方面擴(kuò)大職工福利，另一方面又基于投資擴(kuò)張饑渴要求政府增加補(bǔ)貼，導(dǎo)致財(cái)政資金減收增支同時(shí)存在，并逐漸擴(kuò)大收支缺口。其次，社會(huì)主義分配傳統(tǒng)是同工同酬、收入平均化，滿足職工的公平感，但是削弱利潤(rùn)、價(jià)格和成本的刺激作用。這一點(diǎn)不變的情況下，有工作積極性的職工難以得到與之相匹配的經(jīng)濟(jì)回報(bào)，最終只能逐漸在平均主義中消磨工作激情，由此的連鎖反應(yīng)則是企業(yè)作為經(jīng)濟(jì)組織無(wú)法實(shí)現(xiàn)收益最大化，繼而地方政府乃至中央政府都無(wú)法在經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域?qū)崿F(xiàn)收益最大化。
官方文件顯示中央政府希望校正此問(wèn)題，特別是企業(yè)職工的分配問(wèn)題，嘗試以制度化的正式權(quán)威，取代平均主義作為一種非正式制度對(duì)國(guó)有企業(yè)的支配。1984年10月，中共十二屆三中全會(huì)發(fā)布《中共中央關(guān)于經(jīng)濟(jì)體制改革的決定》，要求“加快以城市為重點(diǎn)的整個(gè)經(jīng)濟(jì)體制的改革的步伐”。其中針對(duì)國(guó)企改革，提出要“確立職工和企業(yè)之間的正確關(guān)系”，企業(yè)有權(quán)依照規(guī)定自行任免、聘用和選舉本企業(yè)的工作人員，有權(quán)自行決定用工辦法和工資獎(jiǎng)勵(lì)方式。企業(yè)管理層的權(quán)威在改革中強(qiáng)化，強(qiáng)調(diào)“在社會(huì)主義條件下，企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)者的權(quán)威同勞動(dòng)者的主人翁地位是統(tǒng)一的，同勞動(dòng)者的主動(dòng)創(chuàng)造性是統(tǒng)一的”。
這一改革在1980年代遭到了激烈的反對(duì)與尖銳的批評(píng)，因?yàn)楦母锏倪壿嫾葥p害利益，也違悖觀念。特別是當(dāng)企業(yè)需要裁撤部分職工、優(yōu)化人力資源配置時(shí)，不僅受損的職工群體反對(duì)，一些不存在利益關(guān)聯(lián)的老干部也頗有意見。他們認(rèn)為，工人終身的職業(yè)保障是革命取得的偉大成就之一。不僅職工個(gè)人的職業(yè)保障（乃至“分配公平”）不可動(dòng)搖，職工子女接班在觀念上的“合理性”也在中央文件幾次明令禁止后，持續(xù)了較長(zhǎng)的時(shí)間。為了應(yīng)對(duì)國(guó)家對(duì)子女接班政策的收緊，很多地區(qū)甚至出現(xiàn)業(yè)務(wù)骨干提前退休、退職，以便子女提前接班，而職工子女不能滿足招工需求、造成資源浪費(fèi)、效率降低等問(wèn)題，更是普遍存在。
顯而易見的是，放權(quán)讓利的“生產(chǎn)至上”邏輯無(wú)法完全覆蓋國(guó)有部門已經(jīng)成為非正式倫理的父愛主義、平均主義。政府不得不以“老人老辦法、新人新辦法”作為妥協(xié)，即保留原有職工的終身職業(yè)保障與各項(xiàng)福利，但對(duì)新職工實(shí)行合同工制，以此逐漸取代舊的“鐵飯碗”。
這種以行政軌與市場(chǎng)軌并行的“雙軌制”改革，逐漸成為該時(shí)期比“放權(quán)讓利”更重要的改革抓手。“雙軌制”下，既得利益集團(tuán)沒有利益損失因而不會(huì)成為改革阻力，同時(shí)可以發(fā)展增量改革。雙軌制是行政軌與市場(chǎng)軌的合成，在生產(chǎn)資料分配、價(jià)格等領(lǐng)域推行，如允許企業(yè)自銷超計(jì)劃產(chǎn)品，并逐漸放開了對(duì)超計(jì)劃產(chǎn)品銷售價(jià)格的限制。除人事制度雙軌并行外，同時(shí)期的工資改革也是類似思路，允許職工在超計(jì)劃完成任務(wù)的情況下獲取獎(jiǎng)金分配，形成相對(duì)有效的激勵(lì)，而僅完成（甚至未完成）計(jì)劃任務(wù)的職工收入仍然可以保持原定工資水平，雖然會(huì)出現(xiàn)一定的“相對(duì)剝奪感”，但不至成為絕對(duì)意義上的利益受損者。
“雙軌制”改革不能從根本上彌補(bǔ)“放權(quán)讓利”作為改革思路的制度性不足。經(jīng)濟(jì)學(xué)家科斯（Coase）、王寧評(píng)論這一時(shí)期的改革指出，政治和其他非經(jīng)濟(jì)因素壓倒了經(jīng)濟(jì)規(guī)律；效益好的企業(yè)不能繼續(xù)增長(zhǎng)，而效益差的企業(yè)也不會(huì)破產(chǎn)，“國(guó)營(yíng)企業(yè)改革讓企業(yè)擁有了更多的自主權(quán)和留存部分收益的權(quán)利，但企業(yè)仍舊更傾向于在外部的條條塊塊上做文章，而不是增強(qiáng)自身的實(shí)力……一個(gè)有能力改變游戲規(guī)則的企業(yè)，就沒有提高自身實(shí)力的壓力，這是國(guó)營(yíng)企業(yè)改革失敗的根本原因”。
“雙軌制”更無(wú)從解決國(guó)有單位的預(yù)算軟約束問(wèn)題。路風(fēng)研究1980年代的國(guó)企改革指出，作為集權(quán)產(chǎn)物的單位體制非常容易造成權(quán)力分散，并且決不是建立在合理合法基礎(chǔ)上的正式分權(quán)。只要組織還有相當(dāng)比重的資源來(lái)自社會(huì)主義經(jīng)濟(jì)體制中自上而下的分配，就會(huì)始終伴有組織內(nèi)部不同層級(jí)對(duì)這種“再分配資源”的激烈競(jìng)爭(zhēng)，以及持續(xù)的討價(jià)還價(jià)行為，而不能將組織目標(biāo)鎖定在組織效率的整體改進(jìn)。沒有任何政策性手段可以抑制從管理層到普通職工在預(yù)算軟約束下突破各種約束的沖動(dòng)，也就沒有任何有效手段去確保管理層到普通職工的個(gè)人目標(biāo)與組織目標(biāo)保持一致。
最終的結(jié)果是，國(guó)家與作為基層組織的國(guó)有部門之間，乃至基層組織的管理層及普通職工之間，既有層層目標(biāo)的持續(xù)沖突，又有“不得不”的相互妥協(xié)；“一放就亂、一收就死”陰影始終回蕩在這一時(shí)期的歷史上空。1988年通貨膨脹爆發(fā)后，是否以及多大程度回歸計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代的政府管控，成為1989年到1991年政策激辯場(chǎng)上的重要聲音——一直到1992年鄧小平視察南方談話，才重新啟動(dòng)并推進(jìn)了改革開放。1980年代改革中出現(xiàn)的問(wèn)題與矛盾，也成為90年代后期的改革重點(diǎn)所在。
二、1978-1992年的公立醫(yī)院改革
此前梳理公立醫(yī)院改革史的研究多以政府出臺(tái)的衛(wèi)生政策文件（正式制度）作為公立醫(yī)院改革的重要節(jié)點(diǎn)。在劃分歷史階段時(shí)，或聚焦于醫(yī)療服務(wù)作為公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的主要產(chǎn)品，其性質(zhì)在不同歷史階段的變遷，特別是將醫(yī)療服務(wù)性質(zhì)與機(jī)構(gòu)/體系激勵(lì)的強(qiáng)弱程度掛鉤，認(rèn)為弱激勵(lì)時(shí)“公益性優(yōu)先”，強(qiáng)激勵(lì)時(shí)“公益性淡化”；或關(guān)注醫(yī)療體系變遷中政府與市場(chǎng)的關(guān)系，以政府的不同管制/投入力度、方式來(lái)劃分階段性特征；或以公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)權(quán)出發(fā)，探討組織本身在不同階段的產(chǎn)權(quán)安排及變化形式等。少有研究將公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為社會(huì)主義經(jīng)濟(jì)體制中的子部門，考慮社會(huì)主義經(jīng)濟(jì)體制在醫(yī)療部門的特征展現(xiàn)，但梳理史實(shí)可見，就1980年代的改革經(jīng)驗(yàn)而言，國(guó)企改革作為外部影響因素，對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響要明顯先于醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)部的政策本身。同樣是為了解決資源短缺、效率低下問(wèn)題，國(guó)有企業(yè)關(guān)于機(jī)構(gòu)自主權(quán)調(diào)整、雙軌制改革等內(nèi)容，在這一階段的公立醫(yī)院改革中，都有明顯顯現(xiàn)，且更多出自基層對(duì)國(guó)企改革的自發(fā)追隨。1978年到1992年間的衛(wèi)生政策文件，一方面是衛(wèi)生等職能部門對(duì)中央改革取向的響應(yīng)與細(xì)化，另一方面，則更多是對(duì)基層實(shí)踐的制度化追認(rèn)。與此同時(shí)，國(guó)有企業(yè)改革中出現(xiàn)的問(wèn)題，也逐漸擴(kuò)延到醫(yī)療領(lǐng)域，形成日后對(duì)如何保障醫(yī)療“公益性”日趨激烈的爭(zhēng)論。
圍繞公立醫(yī)院的“放權(quán)讓利”
十一屆三中全會(huì)召開前夕，四川省委即以試點(diǎn)方式，選擇六家國(guó)有企業(yè)進(jìn)行擴(kuò)大企業(yè)自主權(quán)試點(diǎn)。在十一屆三中全會(huì)對(duì)其正面肯定后，這一做法迅速擴(kuò)面，并向其他系統(tǒng)蔓延。1979年4月，衛(wèi)生部、財(cái)政部、國(guó)家勞動(dòng)總局下發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理試點(diǎn)工作的意見》，作為建國(guó)后第一份明確提出醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的文件。在此前類似的政策文本中，醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)管理通常被稱為“計(jì)劃財(cái)務(wù)工作”，而非“經(jīng)濟(jì)管理”。
該《意見》提出，各省、市、自治區(qū)可以在不同等級(jí)和類型醫(yī)院中各選擇一二所醫(yī)院作為試點(diǎn)，試點(diǎn)方案與國(guó)企改革“放權(quán)讓利”有一定相似性，提出給醫(yī)院“較大的自主權(quán)和機(jī)動(dòng)權(quán)”，對(duì)醫(yī)院實(shí)行“五定”，即定任務(wù)、定床位、定編制、定業(yè)務(wù)技術(shù)指標(biāo)、定經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助，醫(yī)院內(nèi)部結(jié)合“五定”建立各種崗位責(zé)任制。財(cái)政對(duì)醫(yī)院補(bǔ)助實(shí)行“全額管理、定額補(bǔ)助、結(jié)余留用”，結(jié)余“主要用于改善醫(yī)療條件，也可以拿出一部分用于集體福利和個(gè)人獎(jiǎng)勵(lì)”。另外，還提出以地方衛(wèi)生、財(cái)政及勞動(dòng)部門共同評(píng)獎(jiǎng)的方式，“對(duì)完成任務(wù)好、成績(jī)優(yōu)異的單位和個(gè)人給以精神鼓勵(lì)和適當(dāng)?shù)奈镔|(zhì)鼓勵(lì)”。
盡管這份文件提出“試點(diǎn)的面不要太寬”，但鑒于各地多反映醫(yī)院“積極要求進(jìn)行管理試點(diǎn)工作”，七個(gè)月后，三部局再次補(bǔ)充發(fā)文，允許各地?cái)U(kuò)大試點(diǎn)范圍，但要嚴(yán)格審批。對(duì)于增收節(jié)支的計(jì)算，要防止開大處方、擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等“不正當(dāng)方法”，同時(shí)不能把正常的業(yè)務(wù)支出壓縮下來(lái)當(dāng)作結(jié)余，“增收節(jié)支數(shù)字要真實(shí)，不得弄虛作假”。對(duì)獎(jiǎng)金發(fā)放，文件提出，不要超過(guò)增收節(jié)支總額的40%，也不要搞平均分配。盡管因?yàn)槟甏眠h(yuǎn)，當(dāng)時(shí)的真實(shí)情況缺乏史料可查，但從這份文件大致可以推測(cè)試點(diǎn)醫(yī)院出現(xiàn)的財(cái)務(wù)失控或改革扭曲。
1981年3月，衛(wèi)生部下發(fā)《醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理暫行辦法（修改稿）》，將 “五定”管理在全國(guó)公立醫(yī)院推開，進(jìn)一步擴(kuò)大醫(yī)院財(cái)務(wù)管理自主權(quán)，調(diào)動(dòng)醫(yī)院職工積極性。財(cái)政補(bǔ)助相應(yīng)調(diào)整，提出“可以根據(jù)實(shí)際病床數(shù)，也可以實(shí)行一部分按工資、一部分按床位或完成任務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量確定”。1982年，《全國(guó)醫(yī)院工作條例》作為第一份圍繞醫(yī)院的行政法規(guī)頒布，強(qiáng)調(diào)建立黨委領(lǐng)導(dǎo)下的院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，擴(kuò)大自主權(quán)，實(shí)行責(zé)任制，并在醫(yī)療預(yù)防、教學(xué)科研、經(jīng)濟(jì)管理、政治思想工作等方面對(duì)醫(yī)院作為專業(yè)機(jī)構(gòu)提出要求。
一些醫(yī)院開始探索浮動(dòng)工資制度等，以增強(qiáng)激勵(lì)、規(guī)范管理。山東省曹縣人民醫(yī)院采用記分的方式，將分?jǐn)?shù)與個(gè)人所得掛鉤，要求職工上班不帶孩子，不干私活，不看小說(shuō)，不下棋、打牌，違者扣分；科室之間、同事之間要求團(tuán)結(jié)協(xié)作，“發(fā)生一起吵架扣1分，打架扣2分”。也有醫(yī)院推行多種形式的責(zé)任制，如江蘇省多家醫(yī)院采取考核評(píng)比記分、浮動(dòng)補(bǔ)助、浮動(dòng)獎(jiǎng)金，或科室獨(dú)立核算，超額分成，考核計(jì)獎(jiǎng)，或核定收入，超額按比例提獎(jiǎng)等。新疆地區(qū)烏魯木齊市還在1981年就將半全民半集體的烏魯木齊市牙病防治所轉(zhuǎn)為完全的集體所有制，“自主經(jīng)營(yíng)，獨(dú)立核算，自負(fù)盈虧，民主管理”，允許所委會(huì)干部在經(jīng)濟(jì)有結(jié)余情況下，可領(lǐng)取職務(wù)津貼；有權(quán)自招新工，拒收上級(jí)攤派人員，也有權(quán)使用和辭退臨時(shí)工、合同工，辦理新職工的轉(zhuǎn)正定級(jí)，老職工的退休、退職等；實(shí)行多勞多得，少勞少得，超產(chǎn)計(jì)獎(jiǎng)和有獎(jiǎng)有懲的個(gè)人責(zé)任制。改革后，牙病防治所的出勤率和工作積極性明顯提高，其中出勤率從50-60%提高到92%以上，不僅扭虧為盈，還月月有余。
此前因政府不當(dāng)干預(yù)帶來(lái)的資源錯(cuò)配問(wèn)題，被基層主動(dòng)擺上臺(tái)面。地方衛(wèi)生官員在衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)刊物撰文，詰問(wèn)能否減少政府不當(dāng)干預(yù)。由于人事權(quán)不在衛(wèi)生部門，其他部門的政策性安排如轉(zhuǎn)業(yè)軍人，退休人員子女頂替和各戰(zhàn)線自己包干的待業(yè)知青等都安排到醫(yī)療機(jī)構(gòu)，造成醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)壓力，“領(lǐng)工資吃飯的人多，會(huì)醫(yī)療工作的人少”。
和國(guó)有企業(yè)一樣，公立醫(yī)院的“放權(quán)讓利”受到既有人事制度的種種桎梏；1983年初開始在國(guó)企試行的承包制，也自發(fā)在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)中擴(kuò)散。山東省益都縣衛(wèi)生局向《衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)》報(bào)稱“共產(chǎn)黨員吳樹來(lái)自愿承包一處多年虧損的公社衛(wèi)生院”，高度肯定吳樹來(lái)承諾實(shí)現(xiàn)自負(fù)盈虧、達(dá)到全縣規(guī)定的勞務(wù)定額指標(biāo)、如實(shí)現(xiàn)不了甘愿減發(fā)50%工資的做法；城市醫(yī)院實(shí)行了多種形式的科室承包，如遼寧省遼中縣醫(yī)院口腔科，實(shí)行承包后，6名醫(yī)護(hù)人員基本工資停發(fā)，公費(fèi)醫(yī)療停止（住院除外），都由科室收費(fèi)中解決，醫(yī)院供應(yīng)的藥品和衛(wèi)生材料費(fèi)均由醫(yī)院收費(fèi)，批零差價(jià)歸醫(yī)院。該科自1983年3月實(shí)行承包后，到6月四個(gè)月的收入是1982年同期的1.7倍；6名醫(yī)護(hù)人員不僅在收費(fèi)中解決了他們的基本工資，而且每人每月平均還能得到30元左右的獎(jiǎng)金（最高40多元，最少10多元），“承包前出勤率70%，現(xiàn)在出全勤”。
衛(wèi)生部從官方層面認(rèn)可了承包制的做法。衛(wèi)生部部長(zhǎng)崔月犁在1983年系統(tǒng)會(huì)議中，將河北、廣西等許多地方赤腳醫(yī)生承包大隊(duì)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的經(jīng)驗(yàn)作為“改革方面搞得好的典型”，他還指出，全民醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“鐵飯碗”“大鍋飯”的現(xiàn)象要改變。1984年5月，衛(wèi)生部《關(guān)于貫徹財(cái)政部“關(guān)于控制行政事業(yè)經(jīng)費(fèi)和企業(yè)管理費(fèi)開支的通知”的意見》將“打破大鍋飯”的改革意向?qū)懭肓苏轿募?，特別指出“獎(jiǎng)金發(fā)放要克服平均主義”。
十二屆三中全會(huì)后，衛(wèi)生部向國(guó)務(wù)院遞交了《關(guān)于衛(wèi)生工作改革若干政策問(wèn)題的報(bào)告》，經(jīng)國(guó)務(wù)院原則同意后轉(zhuǎn)發(fā)地方政府，成為建國(guó)后第一份由中央發(fā)出的“醫(yī)改文件”。報(bào)告認(rèn)為，當(dāng)前衛(wèi)生事業(yè)“發(fā)展緩慢”，主要原因是衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費(fèi)和投資嚴(yán)重不足、醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)過(guò)低造成醫(yī)療機(jī)構(gòu)虧損嚴(yán)重，和政策上限制過(guò)嚴(yán)，吃“大鍋飯”問(wèn)題嚴(yán)重，“沒有把各方面辦醫(yī)的積極性調(diào)動(dòng)起來(lái)”。相應(yīng)的政策方針包括擴(kuò)大全民所有制衛(wèi)生機(jī)構(gòu)自主權(quán)，實(shí)行院、所、站長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，院、所、站長(zhǎng)由上一級(jí)任命或民主推薦報(bào)上級(jí)批準(zhǔn)，其他干部實(shí)行聘任制，工人實(shí)行合同制。院、所、站長(zhǎng)有權(quán)對(duì)職工進(jìn)行獎(jiǎng)懲、解聘和辭退，有權(quán)根據(jù)需要，在定額編制范圍內(nèi)從院外招聘醫(yī)務(wù)人員，可以全日工作，也可以半日工作，職工也有權(quán)按合同辭聘。國(guó)家對(duì)醫(yī)院的補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)除大修理和大型設(shè)備購(gòu)置外，定額包干。全民所有制的區(qū)、鄉(xiāng)衛(wèi)生院和其他規(guī)模較小的全民所有制醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在不改變所有制的情況下，可以按集體所有制的辦法進(jìn)行管理，也可以承包給職工辦。
政策文本中，醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助與在編職工數(shù)量脫鉤。財(cái)政部1983年發(fā)布的《關(guān)于加強(qiáng)文教行政財(cái)務(wù)工作的幾點(diǎn)意見》提出，“凡是可以按工作任務(wù)或特定標(biāo)準(zhǔn)（如按學(xué)生、按病床等）計(jì)算經(jīng)費(fèi)的，就不要按職工人數(shù)分配經(jīng)費(fèi)”。這為醫(yī)院更靈活地聘用人員掃清了政策障礙。根據(jù)1985年8月衛(wèi)生部發(fā)布的《醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位工作人員工資制度改革實(shí)施方案》，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位的工作人員要逐步實(shí)行聘任合同制，并按受聘職務(wù)確定相應(yīng)的職務(wù)工資。
對(duì)醫(yī)院進(jìn)一步放權(quán)的同時(shí)，衛(wèi)生部政策研究室研究了醫(yī)院內(nèi)部的分權(quán)安排。1985年11月，衛(wèi)生部政策研究室調(diào)研兩所醫(yī)院后，總結(jié)稱院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制后，院長(zhǎng)要處理好三個(gè)方面的關(guān)系，第一是與書記的關(guān)系，做好黨政分工；第二要處理好與副院長(zhǎng)及科室主任的關(guān)系，要讓科主任有人事權(quán)、業(yè)務(wù)指導(dǎo)權(quán)和獎(jiǎng)金分配權(quán)；第三要處理好與職工的關(guān)系，職代會(huì)代表職工對(duì)醫(yī)院工作實(shí)行監(jiān)督。這客觀反映了當(dāng)時(shí)改革中院長(zhǎng)面臨的三個(gè)困境，如何處理黨政關(guān)系，與同樣作為國(guó)家干部的副院長(zhǎng)、科主任如何進(jìn)行責(zé)、權(quán)、利的劃分，以及如何處理收入差距拉大后可能帶來(lái)的職工矛盾。
改革增加了機(jī)構(gòu)內(nèi)部矛盾，此時(shí)已有所顯現(xiàn)。并非所有醫(yī)院科室都適合搞經(jīng)濟(jì)責(zé)任制，實(shí)行承包經(jīng)濟(jì)責(zé)任制和不實(shí)行的科室之間存在矛盾，前者每月獎(jiǎng)金收入會(huì)超過(guò)后者，引發(fā)心理不平衡。而單位制在此前三十多年的歷程中已經(jīng)形成了根深蒂固的、永久就業(yè)的“單位人”特征，團(tuán)體成員的感情和諧是單位平穩(wěn)運(yùn)行至關(guān)重要的關(guān)系性交換原則，而感情和諧需要以物質(zhì)上的平均主義分配為基礎(chǔ)，只有這樣，才不致引起嫉妒、造謠中傷、消極怠工等破壞性行為。單位領(lǐng)導(dǎo)人面臨經(jīng)濟(jì)效率優(yōu)先還是堅(jiān)守單位中“默會(huì)”的平均主義的兩難。
為了回避“群眾矛盾”，很多醫(yī)院都沒有真正實(shí)行責(zé)任制或承包制，而更傾向于向上級(jí)部門追要財(cái)政投入。以技術(shù)經(jīng)濟(jì)責(zé)任制為例，一些醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)提出，雖然體現(xiàn)了社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益，也能增加單位經(jīng)濟(jì)效益，但實(shí)行起來(lái)麻煩，要經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的計(jì)劃和評(píng)定，“搞不好還會(huì)增加同志間的矛盾，得不償失……忙活一春秋，不如向上多張口”。即便是推行了責(zé)任制的醫(yī)院，也多數(shù)不敢真的拉大職工收入差距。哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外科在推行技術(shù)經(jīng)濟(jì)責(zé)任制后，治愈率從1981年的81%提高到1983年的86.9%，平均住院天數(shù)從17.3天下降到14.36天；與未實(shí)行“責(zé)任制”的1979年比較，該醫(yī)院1982年病人平均住院費(fèi)下降了15%，總收入?yún)s提高了7%。但即便普外科顯示出更高的醫(yī)療質(zhì)量，更快的病床周轉(zhuǎn)，其職工月均獎(jiǎng)金也只比其他科室多一兩元。
擴(kuò)大機(jī)構(gòu)自主權(quán)更多帶來(lái)了財(cái)務(wù)管理的混亂，如單位開支失控、物資采購(gòu)出現(xiàn)“回扣”、工資超發(fā)等問(wèn)題。相關(guān)經(jīng)濟(jì)研究發(fā)現(xiàn)，在計(jì)劃軌與市場(chǎng)軌并行的雙軌制改革中，政府的精力反而主要花在保證計(jì)劃軌的嚴(yán)格執(zhí)行上，而非花在監(jiān)督新的市場(chǎng)軌的交易上。1981年，財(cái)政部印發(fā)《關(guān)于中央級(jí)事業(yè)單位、行政機(jī)關(guān)從預(yù)算包干結(jié)余中提取的集體福利費(fèi)開支范圍的暫行規(guī)定》，對(duì)集體福利費(fèi)開支范圍作出極為精細(xì)的規(guī)定，只有文件中列出的范圍方能開支福利費(fèi)，文件還特別強(qiáng)調(diào)，嚴(yán)禁將集體福利費(fèi)用于請(qǐng)客送禮，不得巧立名目給職工變相發(fā)放各種實(shí)物，不得任意擴(kuò)大津貼、補(bǔ)貼的發(fā)放范圍和提高發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)，不得用于增加人員（包括臨時(shí)工）的開支等。1984年，財(cái)政部下發(fā)《關(guān)于控制行政事業(yè)經(jīng)費(fèi)和企業(yè)管理費(fèi)開支的通知》，指出不少單位人員增加過(guò)多、失去控制；有些單位用公款請(qǐng)客送禮、游山玩水，揮霍公款；有些單位濫發(fā)獎(jiǎng)金、津貼、實(shí)物等，甚至貪污盜竊、私分公物。
中央政府和地方政府之間“分級(jí)管理、分灶吃飯”的分權(quán)體系中，地方職能部門已經(jīng)很難保證履行中央職能部門的指令，或維護(hù)中央指令的權(quán)威。盡管財(cái)政部多次明確取消對(duì)公立醫(yī)院按編制人數(shù)撥款，但地方財(cái)政部門普遍并未執(zhí)行。對(duì)地方部門來(lái)說(shuō)，公立醫(yī)院作為地方所屬公立機(jī)構(gòu)，與部門間存在更深的利益及私人關(guān)系連結(jié)；單位內(nèi)部管理者對(duì)職工的庇護(hù)同樣可延伸到地方政府對(duì)其下屬單位的庇護(hù)。直到1987年5月，財(cái)政部還再次發(fā)文指示，“要逐步實(shí)行按事業(yè)計(jì)劃、工作任務(wù)和費(fèi)用定額核定預(yù)算，人員超編的不多給，人員不足編制的不少給，改變按“基數(shù)”或人頭分配預(yù)算的辦法。……衛(wèi)生醫(yī)療單位要按病床使用日數(shù)、門診人次和社會(huì)防治等任務(wù)核定預(yù)算”，側(cè)面反映出按人頭分配預(yù)算的財(cái)政投入方式屢叫不停。
不同等級(jí)政府所屬的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在該時(shí)期已顯現(xiàn)出財(cái)政撥款“苦樂(lè)不均”。北京市委調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在部屬衛(wèi)生機(jī)構(gòu)同地方衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間，在市屬衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和區(qū)縣衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間，在社會(huì)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和內(nèi)部衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間，即便單位規(guī)模和工作任務(wù)大體相同，經(jīng)費(fèi)補(bǔ)貼往往相差百分之幾十，甚至相差一兩倍或三四倍。經(jīng)費(fèi)分配方面，存在平均主義現(xiàn)象，在防疫保健部門、醫(yī)學(xué)教育單位和部分區(qū)、縣的基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)比較普遍，往往不管實(shí)際任務(wù)和貢獻(xiàn)，都按工作人員數(shù)量平均補(bǔ)貼經(jīng)費(fèi)。經(jīng)費(fèi)分配也相當(dāng)隨意，缺乏科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，年初分配后，市、區(qū)財(cái)政部門和衛(wèi)生行政部門都留有一定數(shù)量的機(jī)動(dòng)經(jīng)費(fèi)，在分配上往往厚此薄彼。此外，分配和使用缺乏必要的法規(guī)和嚴(yán)格的責(zé)任制。財(cái)政部門特別是衛(wèi)生行政部門在分配使用衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)時(shí)，既無(wú)法規(guī)可循，也無(wú)科學(xué)和民主的決策程序，更無(wú)嚴(yán)格的經(jīng)濟(jì)責(zé)任制。分配經(jīng)費(fèi)時(shí)大多由局領(lǐng)導(dǎo)班子或主管領(lǐng)導(dǎo)干部決定。即使分配不當(dāng)或投入失誤，也無(wú)人過(guò)問(wèn)。其結(jié)果往往是基層單位習(xí)慣于伸手向上要錢而輕視經(jīng)濟(jì)管理，上級(jí)機(jī)關(guān)則有時(shí)隨便給錢而不注意檢查下屬單位如何用錢，以至造成嚴(yán)重浪費(fèi)。“據(jù)我們了解，有些造成幾十萬(wàn)或幾百萬(wàn)元的積壓浪費(fèi)的問(wèn)題也無(wú)人過(guò)問(wèn)，更談不上追究經(jīng)濟(jì)責(zé)任”。
為了進(jìn)一步擴(kuò)大國(guó)有部門自主權(quán)，也斬?cái)嘭?cái)政資金對(duì)國(guó)有部門的預(yù)算軟約束，1986年底國(guó)家針對(duì)國(guó)營(yíng)企業(yè)推起承包制高潮，提出推行多種形式的經(jīng)營(yíng)承包制，給經(jīng)營(yíng)者以充分的經(jīng)營(yíng)自主權(quán)。到1987年底，全國(guó)80%的大中型國(guó)營(yíng)企業(yè)實(shí)行了承包制。承包制、股份制、租賃制等多種國(guó)企改革路徑也由此在醫(yī)療領(lǐng)域繼續(xù)發(fā)酵，特別是在財(cái)政困難的地區(qū)，公立醫(yī)院無(wú)法依賴財(cái)政，更有積極性進(jìn)行管理運(yùn)營(yíng)機(jī)制的改革，而集體所有制醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有制度化的財(cái)政補(bǔ)助，表現(xiàn)出了更大的熱情。
沈陽(yáng)市大東區(qū)牙病防治所從1987年1月起試行委托辦院。委托期間，全民所有制性質(zhì)不變，國(guó)家不再撥給事業(yè)費(fèi)，試行自負(fù)盈虧。委托人委托期間享有企業(yè)廠長(zhǎng)的一切權(quán)力，在保證完成各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)、服務(wù)任務(wù)指標(biāo)計(jì)劃的前提下，向上浮動(dòng)兩級(jí)工資、超結(jié)余指標(biāo)按3%獎(jiǎng)給委托人。年終結(jié)余20%用于職工獎(jiǎng)勵(lì)基金，20%用于福利基金；45%用于發(fā)展事業(yè)基金；15%上交主管局。據(jù)沈陽(yáng)市財(cái)政局文教行政財(cái)務(wù)處統(tǒng)計(jì)，委托辦院改變了過(guò)去個(gè)人吃集體大鍋飯，出工不出力的局面， 1987年6個(gè)月凈結(jié)余4.2萬(wàn)元，比前一年同期增加70%的結(jié)余。
一些大型公立醫(yī)院也在該時(shí)期試水承包制。1987年10月，十三大報(bào)告指出“全民所有制企業(yè)不可能由全體人民經(jīng)營(yíng)，一般也不適宜由國(guó)家直接經(jīng)營(yíng)，硬要這樣做，只能窒息企業(yè)的生機(jī)和活力。”盡管中央未提出事業(yè)單位參考企業(yè)執(zhí)行這一改革思路，但衛(wèi)生部在半年后即發(fā)布《關(guān)于部屬醫(yī)院試行承包責(zé)任制的意見（試行）》，針對(duì)衛(wèi)生部在京直屬醫(yī)院，提出在堅(jiān)持全民所有制基礎(chǔ)上，參照兩權(quán)分離原則，以承包合同的形式確定國(guó)家、醫(yī)院的責(zé)權(quán)利關(guān)系，使醫(yī)院做到經(jīng)費(fèi)包干、自主管理?！吨袊?guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)》雜志社同月召開了以醫(yī)院經(jīng)濟(jì)承包為主題的研討會(huì)，按照會(huì)議記載：“因會(huì)期較短，白天時(shí)間不夠，為滿足大家要求，開5次晚場(chǎng)，場(chǎng)場(chǎng)爆滿，每次都討論到11點(diǎn)多，足見與會(huì)者對(duì)經(jīng)濟(jì)承包的熱情”。
承包制下強(qiáng)激勵(lì)帶來(lái)的行為失當(dāng)問(wèn)題隨之更大規(guī)模地出現(xiàn)。在擴(kuò)大經(jīng)營(yíng)自主權(quán)、增收節(jié)支的同時(shí)，一些醫(yī)院經(jīng)營(yíng)者出現(xiàn) “短期行為”，如盲目擴(kuò)大業(yè)務(wù)收入，特別是“拼設(shè)備”，引起醫(yī)療費(fèi)用非正常上升；人為抑制業(yè)務(wù)支出，主要是抑制房屋與常規(guī)設(shè)備的經(jīng)常性維修、小型器械更新等，以擴(kuò)大收支“結(jié)余”，爭(zhēng)取獎(jiǎng)金分成；追求本單位職工利益極大化，偏重個(gè)人獎(jiǎng)勵(lì)金額遞增和相互攀比，造成“行情看漲”等。
1989年，總理李鵬、國(guó)務(wù)委員李鐵映批示對(duì)“醫(yī)院搞綜合承包責(zé)任制的利弊得失”進(jìn)行調(diào)研。衛(wèi)生部組織走訪部分省市43所醫(yī)院，認(rèn)為承包責(zé)任制改革后，醫(yī)院服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量都有提高，醫(yī)院收入及再發(fā)展能力增強(qiáng)，醫(yī)務(wù)人員待遇有明顯改善；但同時(shí)存在的問(wèn)題是，農(nóng)村病人小病不出村，大病直接去設(shè)備、技術(shù)條件較好的縣醫(yī)院或省、地區(qū)醫(yī)院；城市居民直接去區(qū)院或省市級(jí)醫(yī)院，鄉(xiāng)衛(wèi)生院和街道醫(yī)院工作量呈下降趨勢(shì)。在不同等級(jí)醫(yī)院間，財(cái)政投入和醫(yī)療資源差距懸殊，省級(jí)醫(yī)院差額補(bǔ)助1989年院均112萬(wàn)元，占人員基本工資的85%；市級(jí)醫(yī)院補(bǔ)貼占人員基本工資107%；縣級(jí)醫(yī)院差額補(bǔ)助不及當(dāng)年人員基本工資的1/2；鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)院國(guó)家補(bǔ)貼占人員支出50%左右，業(yè)務(wù)收入和醫(yī)務(wù)人員收入都下降。報(bào)告強(qiáng)調(diào)了患者就醫(yī)的“趨高”傾向，傾向加大對(duì)基層機(jī)構(gòu)的財(cái)政投入，以縮小機(jī)構(gòu)間公共資源的獲取不均，但沒有提及承包責(zé)任制帶來(lái)的權(quán)責(zé)不對(duì)等、短期行為等問(wèn)題。
不乏醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)承包制等經(jīng)濟(jì)管理改革表現(xiàn)出相當(dāng)保守的態(tài)度，但不是為了防范上述短期行為，更多出于管理能力的欠缺。湖南省政協(xié)、省衛(wèi)生廳1989年對(duì)湖南省醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合調(diào)查顯示，雖然很多機(jī)構(gòu)聲稱實(shí)行了科室核算等經(jīng)濟(jì)管理改革，但多數(shù)只是制定了紙面上的管理措施，實(shí)際上還是“科室內(nèi)部大鍋飯，干好干壞一個(gè)樣”，難以調(diào)動(dòng)職工積極性。調(diào)查組認(rèn)為，內(nèi)部管理改革遲滯的癥結(jié)主要有兩點(diǎn)，第一是缺乏管理人才，“一個(gè)好大夫不一定是個(gè)好院長(zhǎng)”；第二是“有些領(lǐng)導(dǎo)”思想守舊，怕獎(jiǎng)金檔次拉開群眾“找岔子”、出了問(wèn)題“擔(dān)擔(dān)子”、政策放寬了上面“刮胡子”，還怕黨政職責(zé)不分，互相推諉。
或是對(duì)“放權(quán)讓利”承接無(wú)能，或是在“放權(quán)讓利”中濫用權(quán)力，公立醫(yī)院的這一困境決定了“放權(quán)讓利”作為一種改革舉措只會(huì)被選擇性地執(zhí)行。政府保留對(duì)公立醫(yī)院的行政定級(jí)、財(cái)政投入，風(fēng)險(xiǎn)兜底，也就保留了政府隨時(shí)調(diào)整政策、收回權(quán)力的可能；公立醫(yī)院及職工群體則從中找尋對(duì)自身有利的政策，而將隨之而來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)留給兜底的政府。“放權(quán)讓利”成為政府、基層組織以及組織成員間的動(dòng)態(tài)博弈，博弈焦點(diǎn)則在于哪一方可以獲益更多而承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)更少。
三、公立醫(yī)院的雙軌制改革
1.價(jià)格改革
1980年代的經(jīng)濟(jì)體制改革中，圍繞價(jià)格改革的爭(zhēng)論始終是一個(gè)熱點(diǎn)。當(dāng)時(shí)面臨的問(wèn)題是，有的領(lǐng)域定價(jià)偏低，造成企業(yè)虧損；有的領(lǐng)域優(yōu)質(zhì)不優(yōu)價(jià)，使得價(jià)格喪失作為市場(chǎng)信號(hào)的重要功能。對(duì)價(jià)格的調(diào)整改革成為中央層面認(rèn)為的一大難點(diǎn)——沒有市場(chǎng)的情況下，如何計(jì)劃出“合理的”、適于市場(chǎng)健康發(fā)展的價(jià)格？
盡管醫(yī)療系統(tǒng)當(dāng)時(shí)并不在價(jià)格改革討論的主要領(lǐng)域內(nèi)，但這些問(wèn)題對(duì)于醫(yī)療服務(wù)同樣存在。1981年，衛(wèi)生部向國(guó)務(wù)院上報(bào)《關(guān)于解決醫(yī)院賠本問(wèn)題的報(bào)告》，后經(jīng)國(guó)務(wù)院批轉(zhuǎn)。這份《報(bào)告》提出，由于此前將醫(yī)院作為“社會(huì)主義福利事業(yè)”，三次大幅度降低醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)國(guó)家又沒有給予相應(yīng)補(bǔ)償，造成醫(yī)院長(zhǎng)期大量賠本，建議實(shí)行價(jià)格改革，對(duì)公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療實(shí)行按不包括工資的成本收費(fèi)，增加的開支由地方財(cái)政和企業(yè)單位負(fù)擔(dān)；對(duì)城鎮(zhèn)居民和農(nóng)民的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)可以保持不變。
這打開了醫(yī)療服務(wù)調(diào)價(jià)的窗口。所謂“不包括工資的成本”本身缺乏清晰的核算標(biāo)準(zhǔn)。既有的固定資產(chǎn)投入下，醫(yī)院服務(wù)量越大、業(yè)務(wù)收入越多，則相應(yīng)的成本率越低，在靜態(tài)測(cè)算基礎(chǔ)上對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行計(jì)劃式調(diào)價(jià)，顯然不可能“調(diào)得準(zhǔn)”。這份報(bào)告更大的意義在于，第一，在官方層面允許了醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的上調(diào)；第二，采用調(diào)整價(jià)格而非直接加大財(cái)政投入的方式，意味醫(yī)院經(jīng)濟(jì)激勵(lì)方式的改變，鼓勵(lì)醫(yī)院“多勞多得”“優(yōu)勞優(yōu)得”。第三，地方財(cái)力緊張的時(shí)期，并沒有余力過(guò)多增加公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療的支出，價(jià)格上調(diào)會(huì)倒逼公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療控費(fèi)，減少浪費(fèi)。
北京等地方財(cái)力相對(duì)較強(qiáng)的地區(qū)最早開展了“兩種收費(fèi)”的試點(diǎn)。1982年5月起，北京市東城區(qū)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療單位開始試行“兩種收費(fèi)”，醫(yī)院收入增加、服務(wù)態(tài)度改善，“兩月來(lái)基本上未發(fā)生吵罵現(xiàn)象”；企業(yè)也加強(qiáng)了對(duì)轉(zhuǎn)診病人的管理，力爭(zhēng)常見病、多發(fā)病不出廠、不轉(zhuǎn)院。由于控費(fèi)措施的加強(qiáng)，同仁醫(yī)院138個(gè)合同單位中，有73個(gè)單位在提價(jià)后還減少了醫(yī)療開支。
一些發(fā)達(dá)國(guó)家后來(lái)實(shí)行的醫(yī)保付費(fèi)辦法，如按人頭包干付費(fèi)等，在當(dāng)時(shí)為了控費(fèi)都有試行。1982年10月，北京醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院作為試點(diǎn)改革，西城區(qū)衛(wèi)生局將公費(fèi)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)按每人每月3.25元撥給醫(yī)院統(tǒng)一管理，結(jié)余部分歸醫(yī)院和單位。醫(yī)院和合同單位之間有全包、半包和醫(yī)院代管三種管理辦法，其中全包指醫(yī)院按每人每月3元撥給合同單位，職工醫(yī)療費(fèi)從包干經(jīng)費(fèi)中列支，單位自負(fù)盈虧；半包指醫(yī)院按每人每月2.75元撥給單位，個(gè)人醫(yī)療費(fèi)開支全年累計(jì)超過(guò)500元以上時(shí)，超過(guò)部分由醫(yī)院負(fù)責(zé)報(bào)銷；醫(yī)院代管指醫(yī)院負(fù)責(zé)管理，但撥少量經(jīng)費(fèi)給合同單位，作為醫(yī)藥補(bǔ)助費(fèi)，用于小傷小病治療。為了提高個(gè)人的控費(fèi)意識(shí)，西城區(qū)還對(duì)職工個(gè)人實(shí)行了費(fèi)用包干，每人撥給門診費(fèi)補(bǔ)助1元，看病時(shí)藥費(fèi)自付20%，結(jié)余歸己。改革后醫(yī)院門診人次顯著減少，醫(yī)藥費(fèi)開支明顯下降，試點(diǎn)后3月比試點(diǎn)前三月每人每月醫(yī)藥費(fèi)下降了32.6%（3.16元）。
不過(guò)，絕大多數(shù)地區(qū)對(duì)調(diào)價(jià)還是相對(duì)謹(jǐn)慎。在這個(gè)時(shí)期，對(duì)于公立醫(yī)院“福利性”的爭(zhēng)議已經(jīng)開始出現(xiàn)，一部分人認(rèn)為，福利性下醫(yī)院必須低價(jià)，虧損應(yīng)由國(guó)家補(bǔ)償而非向患者提高收費(fèi)；也有人認(rèn)為，國(guó)家財(cái)力不足的情況下，“按不含工資的成本收費(fèi)”與醫(yī)院福利性并無(wú)矛盾。兩方觀點(diǎn)在1980年代的衛(wèi)生系統(tǒng)報(bào)刊上多次爭(zhēng)鋒。
衛(wèi)生部不得不反復(fù)強(qiáng)調(diào)這一改革的合理性及必要性。1982年8月，衛(wèi)生部長(zhǎng)崔月犁在醫(yī)院按成本收費(fèi)試點(diǎn)工作座談會(huì)上指出，由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員增加、物價(jià)上漲，財(cái)政不可能全部補(bǔ)償，另外，財(cái)政補(bǔ)助里也有大量的浪費(fèi)，如1970年到1980年，全國(guó)新增的134萬(wàn)衛(wèi)生技術(shù)人員中，大約80萬(wàn)沒受過(guò)正規(guī)專業(yè)訓(xùn)練，“起作用很小，開工資不少”，再加上對(duì)公社衛(wèi)生院60%工資的補(bǔ)助，“衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)大部分都吃掉了”；而按成本收費(fèi)“符合黨在經(jīng)濟(jì)上講求效益的方針”，希望到會(huì)的十個(gè)省市能夠在一年內(nèi)基本解決，其他省、自治區(qū)在兩年內(nèi)解決。1982年11月，衛(wèi)生部再度聯(lián)合財(cái)政部，向國(guó)務(wù)院上報(bào)《關(guān)于醫(yī)院實(shí)行按成本收費(fèi)試點(diǎn)情況和今后意見的請(qǐng)示報(bào)告》，提出按成本收費(fèi)使勞保醫(yī)療、公費(fèi)醫(yī)療加強(qiáng)了管理，比單純由財(cái)政補(bǔ)貼，比繼續(xù)吃“大鍋飯”的辦法好，希望各地積極試點(diǎn)后推廣實(shí)行。
1985年，衛(wèi)生部上報(bào)國(guó)務(wù)院的《關(guān)于衛(wèi)生工作改革若干政策問(wèn)題的報(bào)告》再次提出，“對(duì)現(xiàn)行不合理的收費(fèi)制度要逐步進(jìn)行改革”。1985年7月，衛(wèi)生部、財(cái)政部、國(guó)家物價(jià)局組成聯(lián)合調(diào)查組，赴吉林、山東、甘肅對(duì)醫(yī)院醫(yī)療成本和收費(fèi)情況進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查結(jié)果是，價(jià)格調(diào)整仍不到位，醫(yī)院入不敷出，需要靠藥品經(jīng)營(yíng)和少數(shù)檢查治療項(xiàng)目來(lái)抵補(bǔ)一部分收不抵支的差額。調(diào)查的醫(yī)院中，省級(jí)醫(yī)院1984年平均每院虧損11%，地市級(jí)醫(yī)院平均虧損11%，縣級(jí)醫(yī)院平均虧損5%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院平均虧損13%。財(cái)政決算資料顯示，1984年全國(guó)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際收入與成本相抵后，入不敷出的差額達(dá)9.5億元，“如不解決，醫(yī)院難以做到維持簡(jiǎn)單再生產(chǎn)”。
這份調(diào)查報(bào)告反映了當(dāng)時(shí)醫(yī)療服務(wù)的調(diào)價(jià)困境。根據(jù)這次調(diào)查，造成醫(yī)院仍然入不敷出的原因，有醫(yī)療成本上漲，也有醫(yī)療收費(fèi)不合理。醫(yī)療成本中，人力成本是主要的增長(zhǎng)因素。根據(jù)財(cái)政部決算資料和全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)決算，醫(yī)院人均基本工資按國(guó)家工資政策，由1979年的543元提高到1984年的627元，增加15.5%，補(bǔ)助工資、福利費(fèi)增長(zhǎng)遠(yuǎn)超于此，分別增加274%和82%，總體達(dá)到基本工資的76.1%。雖然財(cái)政撥款已經(jīng)達(dá)到基本工資的128%，但基本工資之外的人員經(jīng)費(fèi)繁重，成為成本提高、收不抵支的重要原因之一。此外，受經(jīng)濟(jì)改革帶來(lái)的物價(jià)上升影響，醫(yī)院醫(yī)用商品、物資等大幅漲價(jià)，還存在各種嚴(yán)重的攤派現(xiàn)象，都增加了醫(yī)院成本。
在醫(yī)療收費(fèi)方面，調(diào)查組認(rèn)為，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)沒有體現(xiàn)“優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)”原則，不同條件的醫(yī)院沒有“適當(dāng)拉開檔次”，造成大醫(yī)院“吃不了”，小醫(yī)院“吃不飽”；地區(qū)之間差異大，既有執(zhí)行60年代的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，如多數(shù)省市的掛號(hào)費(fèi)，又有“兩種收費(fèi)”辦法的執(zhí)行，但也僅為成本的50%到70%；收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由省級(jí)物價(jià)、衛(wèi)生部門統(tǒng)一定價(jià)，難以根據(jù)客觀情況變化靈活調(diào)整；另外，存在濫收費(fèi)、不合理用藥、做不必要檢查等現(xiàn)象。
不過(guò)，調(diào)查組沒有回應(yīng)醫(yī)院成本上升的合理性評(píng)估問(wèn)題，特別是醫(yī)院人力成本的上升。在醫(yī)院基本工資之外的薪資上漲是否合理？醫(yī)院又能否以此作為成本上漲的理由？假定基本工資之外的醫(yī)院漲薪行為并不合理，則醫(yī)療服務(wù)也難以據(jù)此調(diào)價(jià)，因?yàn)楹芸赡艹霈F(xiàn)醫(yī)院一味漲薪，并向政府不斷提出醫(yī)療服務(wù)提價(jià)或財(cái)政加大投入的訴求。由于醫(yī)療服務(wù)以及醫(yī)生人力成本定價(jià)機(jī)制一直不明確，同時(shí)也沒有形成開放性市場(chǎng)提供一個(gè)可據(jù)以定價(jià)的標(biāo)桿，這種所謂“成本”、“定價(jià)”及“補(bǔ)償”之間的矛盾，一直到三十年后的當(dāng)下都是公立醫(yī)院乃至國(guó)有企業(yè)改革的焦點(diǎn)所在。
2.雙軌制的人力資源配置
醫(yī)療領(lǐng)域的人力資源配置，同樣呈現(xiàn)出雙軌制的改革思路，并間接作用于價(jià)格改革中。早在1983年，衛(wèi)生部部長(zhǎng)崔月犁就在系統(tǒng)會(huì)議中指出，可以比照教育部門允許教師到校外任教，允許醫(yī)務(wù)人員在完成定額工作量的前提下或利用業(yè)余時(shí)間，到附近農(nóng)村、街道醫(yī)院、門診部或衛(wèi)生學(xué)校兼職并獲得一定報(bào)酬。1985年，衛(wèi)生部將這一意見寫入了遞交國(guó)務(wù)院的報(bào)告，鼓勵(lì)在職人員應(yīng)聘到其他基層機(jī)構(gòu)兼職；允許醫(yī)生在完成定額工作量的前提下，利用業(yè)余時(shí)間看病或從事其他相關(guān)工作。業(yè)余服務(wù)收入歸個(gè)人，使用公家設(shè)備的實(shí)行收入分成。
這為醫(yī)生撕開了院外執(zhí)業(yè)、自主定價(jià)的口子。實(shí)踐中，醫(yī)生作為“單位人”很難真正爭(zhēng)取到這種自由，因?yàn)檫@意味與單位之間的利益沖突。在單位看來(lái)，這會(huì)帶走原本屬于醫(yī)院的業(yè)務(wù)收入，而醫(yī)生作為單位職工個(gè)人收入增加的同時(shí)，醫(yī)院還要按國(guó)家政策對(duì)其發(fā)放薪酬，醫(yī)院減收不減支，當(dāng)然會(huì)堅(jiān)決反對(duì)。
1986年9月，衛(wèi)生部、財(cái)政部、勞動(dòng)人事部印發(fā)《關(guān)于業(yè)余醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)收入提成的暫行規(guī)定》，醫(yī)生業(yè)余服務(wù)的范圍改由“單位統(tǒng)一組織”，收入由單位統(tǒng)一分配。用于個(gè)人獎(jiǎng)勵(lì)的部分可按業(yè)余醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)收入（不含藥品收入）的5%到10%提取，作為獎(jiǎng)勵(lì)基金。參加業(yè)余醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的個(gè)人每月所得最多不超過(guò)六十元，以避免拉開職工間收入差距。北京市兒童醫(yī)院內(nèi)科、外科和友誼醫(yī)院兒科自1986年6月，先后試行加班門診，提高掛號(hào)收費(fèi)，允許醫(yī)務(wù)人員提取30%到40%的加班費(fèi)。不過(guò)，為了防止出現(xiàn)醫(yī)生搶著加班的情況，醫(yī)院特別規(guī)定，每個(gè)醫(yī)生一個(gè)月加班不能多于四次，一個(gè)月加班收入不能超過(guò)30元。
1988年，衛(wèi)生部、財(cái)政部、人事部、國(guó)家物價(jià)局、國(guó)家稅務(wù)局下發(fā)《關(guān)于擴(kuò)大醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)有關(guān)問(wèn)題的意見》，再次鼓勵(lì)醫(yī)療衛(wèi)生人員在單位組織下開展業(yè)余服務(wù)，不過(guò)，要在“保質(zhì)保量完成承包任務(wù)，確保醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，堅(jiān)持把社會(huì)效益放在首位的前提下”。此后逐漸暴露的問(wèn)題是，醫(yī)院與醫(yī)生在業(yè)余服務(wù)的提供與獎(jiǎng)金分配上形成了共謀，而政府部門很難考核醫(yī)院對(duì)正常業(yè)務(wù)收入和業(yè)余收入的劃分是否屬實(shí)。江西衛(wèi)生部門人士即反映，由于業(yè)余服務(wù)提取的獎(jiǎng)金不計(jì)入獎(jiǎng)金限額，一些機(jī)構(gòu)將正常業(yè)務(wù)劃歸業(yè)余收入，或直接在單位業(yè)務(wù)收入中定百分比，切一塊作為“業(yè)余服務(wù)收入”，還有一些醫(yī)院職工，白天上班，晚上開診，“利用職權(quán)將正常業(yè)務(wù)拉入業(yè)余去做”，有的“權(quán)威”利用正常上班時(shí)間去外地搞“業(yè)余”。
這正是當(dāng)時(shí)價(jià)格雙軌制遭到一部分經(jīng)濟(jì)學(xué)者反對(duì)的理由——雙重價(jià)格必然帶來(lái)交易的紊亂，使企業(yè)核算復(fù)雜化、造成企業(yè)管理的混亂等。衛(wèi)生部對(duì)此的政策性回應(yīng)，是在1989年4月發(fā)布《關(guān)于醫(yī)務(wù)人員業(yè)余服務(wù)和兼職工作管理的規(guī)定》中再次收緊了對(duì)醫(yī)務(wù)人員的制約。這份《規(guī)定》指出，醫(yī)務(wù)人員的業(yè)余服務(wù)，原則上由本單位統(tǒng)一組織，在單位內(nèi)安排進(jìn)行，少數(shù)到外單位開展業(yè)余服務(wù)的，必須經(jīng)本單位批準(zhǔn)。一般每人每周累計(jì)從事業(yè)余服務(wù)的時(shí)間，不得超過(guò)一個(gè)工作日。
公立機(jī)構(gòu)在醫(yī)院內(nèi)部開展業(yè)余服務(wù)的熱情仍然高漲，并且得到衛(wèi)生部的明確支持。1989年6月，衛(wèi)生部政策法規(guī)司傅興治公開發(fā)文指出，醫(yī)務(wù)人員開展業(yè)余服務(wù)和兼職活動(dòng)既能滿足患者就醫(yī)需要，也能在單位內(nèi)部改善醫(yī)務(wù)人員待遇，“只要加強(qiáng)管理，安排得當(dāng)，它的消極因素是可以控制到最低限度的”。
在這個(gè)時(shí)期，業(yè)余服務(wù)獲得的制度認(rèn)可，主要源自于在對(duì)既有體制絲毫不改的情況下，增加了單位及單位職工的收入。如前述1989年對(duì)43所醫(yī)院的調(diào)查中，醫(yī)院開展業(yè)余服務(wù)收入，在1988年、1989年達(dá)到業(yè)務(wù)收入14%、12%，即被衛(wèi)生部作為改革成效匯報(bào)。和國(guó)有企業(yè)改革一樣，業(yè)余服務(wù)成為既得利益群體內(nèi)部提高效率的一種帕累托改進(jìn)，但這也帶來(lái)公立醫(yī)院與同時(shí)期剛剛起步的非公立醫(yī)院間，更高程度的競(jìng)爭(zhēng)不公平。
四、社會(huì)辦醫(yī)：有限競(jìng)爭(zhēng)的出現(xiàn)
最初的社會(huì)辦醫(yī)起步于個(gè)體診所。1981年6月十一屆六中全會(huì)承認(rèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)合法性后，衛(wèi)生部于9月印發(fā)經(jīng)國(guó)務(wù)院批準(zhǔn)的《關(guān)于允許個(gè)體開業(yè)行醫(yī)問(wèn)題的請(qǐng)示報(bào)告》，提出允許醫(yī)生個(gè)體開業(yè)，可以解決“社會(huì)上的醫(yī)生”就業(yè)問(wèn)題，有利于安定團(tuán)結(jié)，同時(shí)也可以滿足某些就診病人的需要。三種情況被列為允許申請(qǐng)開業(yè)：一是過(guò)去有開業(yè)執(zhí)照，現(xiàn)在沒有工作的醫(yī)生；二是因各種原因沒有成為國(guó)家或集體醫(yī)療機(jī)構(gòu)職工的醫(yī)生；三是國(guó)家或集體醫(yī)療機(jī)構(gòu)已退休的醫(yī)生。國(guó)家或集體辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)在職醫(yī)務(wù)人員、“國(guó)家培養(yǎng)的醫(yī)務(wù)人員”不服從分配者及農(nóng)村赤腳醫(yī)生明確不得申請(qǐng)開業(yè)。
三種允許開業(yè)的情況中，退休人員個(gè)體開業(yè)最容易受到患者的信任與歡迎。國(guó)家與集體醫(yī)院本身已吸納了絕大多數(shù)城鎮(zhèn)地區(qū)的醫(yī)生，被“剩下”的醫(yī)生很難證明自己的臨床水平。但是，也是這類最容易打開醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的退休職工，在政策推行伊始就遭到諸多爭(zhēng)議。
衛(wèi)生部在9月印發(fā)的《報(bào)告》里已指出這個(gè)問(wèn)題：“有的同志認(rèn)為，如允許退休醫(yī)生開業(yè)，這些人既領(lǐng)了退休金，又從開業(yè)行醫(yī)中得到收入，這樣會(huì)對(duì)在職的醫(yī)生有影響。”對(duì)此提出的官方意見是，退休金是退休醫(yī)生過(guò)去長(zhǎng)期從事醫(yī)務(wù)勞動(dòng)對(duì)社會(huì)所作貢獻(xiàn)的應(yīng)得補(bǔ)償報(bào)酬，而開業(yè)行醫(yī)收入是他們重新付出勞動(dòng)所得的報(bào)酬，應(yīng)該允許開業(yè)行醫(yī)，繼續(xù)為人民服務(wù)。
實(shí)際執(zhí)行中，這一方案仍然遭到地方衛(wèi)生部門和醫(yī)院的強(qiáng)烈抵制，一方面，退休職工在外執(zhí)業(yè)后與醫(yī)院形成潛在競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系、利益沖突，另一方面，也因?yàn)?ldquo;職工間不應(yīng)收入差距過(guò)大”的觀念深入人心。如烏魯木齊出現(xiàn)退休職工受聘于藥店坐堂后，不能享受原退休待遇，新疆醫(yī)學(xué)院一位學(xué)者認(rèn)為，職工受聘簽訂合同時(shí)應(yīng)征得原單位同意，并在合同規(guī)定的個(gè)人收入中提取一定比例交原單位作為管理費(fèi)用，受聘者所得的月收入和退休金加起來(lái)不得超過(guò)在職月工資的一倍。
1983年衛(wèi)生部部長(zhǎng)崔月犁公開支持在職醫(yī)務(wù)人員兼職后，一些在職醫(yī)生開始在外兼職，特別是當(dāng)時(shí)很多集體所有制醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)開始承包制等多種改革形式，存在“挖”國(guó)有醫(yī)院醫(yī)生兼職的激勵(lì)。對(duì)此，很多地方衛(wèi)生部門和醫(yī)院都推行了對(duì)院外收入提成或抑制院外開業(yè)的管理辦法，如遂寧市衛(wèi)生局規(guī)定，醫(yī)院允許單科醫(yī)生在院外行醫(yī)，每月需向醫(yī)院交定額公積金；對(duì)退休回家的醫(yī)生，允許開業(yè)，適當(dāng)確定業(yè)務(wù)收入指標(biāo)，每月上交醫(yī)院，超額者提獎(jiǎng)；完不成者實(shí)行退休金浮動(dòng)。
多種形式辦醫(yī)在這個(gè)時(shí)期開始發(fā)展。與民營(yíng)企業(yè)發(fā)展對(duì)國(guó)有企業(yè)形成沖擊相似，社會(huì)辦醫(yī)在發(fā)展初期就在醫(yī)療資源相對(duì)短缺、同時(shí)對(duì)民營(yíng)經(jīng)濟(jì)相對(duì)開放的地區(qū)展現(xiàn)出較強(qiáng)的競(jìng)爭(zhēng)力。據(jù)1986年10月底統(tǒng)計(jì)，溫州市經(jīng)批準(zhǔn)行醫(yī)的個(gè)體醫(yī)生為1976人，占浙江省個(gè)體醫(yī)總數(shù)的20.5%；無(wú)證行醫(yī)的約有2300人；開藥店的有2100人，個(gè)體醫(yī)藥人員總共達(dá)6400多人，比該市494家集體衛(wèi)生院職工總數(shù)（4736人）超過(guò)35.1%。個(gè)體診所與集體所有的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院競(jìng)爭(zhēng)，也推動(dòng)了衛(wèi)生院多種形式的改革。有的衛(wèi)生院在“所有制不變”的情況下，把集體財(cái)產(chǎn)、資金分散到個(gè)人，醫(yī)務(wù)人員利用集體資產(chǎn)加上自籌資金，自己辦醫(yī)，自負(fù)盈虧，每人每月除向院方上繳20-40元積累外，其余收入全部歸己。浙江省衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會(huì)農(nóng)村組在溫州調(diào)查發(fā)現(xiàn)，個(gè)體醫(yī)人數(shù)多、分布廣、技術(shù)水平不低于衛(wèi)生院，而且對(duì)市場(chǎng)更加敏感，積極發(fā)展患者需要的?？菩】?，服務(wù)態(tài)度也優(yōu)于公立機(jī)構(gòu)。
在定價(jià)方面，個(gè)體診所多數(shù)采用靈活定價(jià)的方式，不同聲譽(yù)的醫(yī)生開始呈現(xiàn)出“市場(chǎng)價(jià)”及收入差異，但這被衛(wèi)生主管部門認(rèn)為不合理也不合規(guī)。河南省信陽(yáng)市衛(wèi)生局1987年調(diào)查當(dāng)?shù)卦\所指出，診所除了診斷費(fèi)等收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)高于政府辦醫(yī)院外，“開業(yè)醫(yī)相互之間收費(fèi)相差甚大，同一種藥物，名氣大的醫(yī)生要比一般開業(yè)醫(yī)高出許多倍”，診所間業(yè)別、科別收入不平衡；名老中西醫(yī)就診人數(shù)多，收入也較大，特別是大醫(yī)院有一定名望的退休醫(yī)生更為顯著——這些都是調(diào)查發(fā)現(xiàn)并且需要糾正的“問(wèn)題”。顯然，在主管部門長(zhǎng)期于計(jì)劃經(jīng)濟(jì)形成的觀念里，即便個(gè)體診所沒有公立醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)助，收費(fèi)也不應(yīng)與政府辦機(jī)構(gòu)有所差異，更不應(yīng)出現(xiàn)醫(yī)生的收入差異。
雖然發(fā)展較快，但無(wú)論是個(gè)體辦醫(yī)還是社會(huì)辦醫(yī)，對(duì)城市地區(qū)的公立醫(yī)院都少有沖擊。在主管部門看來(lái)，社會(huì)辦醫(yī)是公立醫(yī)療體系的“補(bǔ)充”，而城市地區(qū)醫(yī)療資源相對(duì)豐裕，各方面都沒有動(dòng)力增加對(duì)這種“增補(bǔ)”力量的支持。醫(yī)生作為專業(yè)人士，很少有人考慮離開公立機(jī)構(gòu)，去賬面收入可以更高的非公立機(jī)構(gòu)行醫(yī)，或自辦診所執(zhí)業(yè)。相應(yīng)的，社會(huì)辦醫(yī)機(jī)構(gòu)缺少（有經(jīng)驗(yàn)的）醫(yī)生作為專業(yè)人士的中堅(jiān)力量，也就難以發(fā)展出足夠與公立機(jī)構(gòu)競(jìng)爭(zhēng)的醫(yī)療服務(wù)能力。
醫(yī)生群體穩(wěn)固地留在公立醫(yī)院，即便有院外執(zhí)業(yè)行為，都不會(huì)舍棄公立醫(yī)院的正式職工身份，主要受以下幾方面影響。
首先，1980年代就已經(jīng)開始出現(xiàn)公立醫(yī)院因供需缺口產(chǎn)生的租金收益，并且醫(yī)生可以從中分享獲益。醫(yī)療服務(wù)的供需結(jié)構(gòu)在1980年代發(fā)生了明顯變化，需求快速釋放，但供給增長(zhǎng)相應(yīng)緩慢。以北京為例，1957年全市居民人均一年中只看一次門急診，到1986年居民人均一年中看門急診已增加到11次；而醫(yī)療資源增幅有限，相對(duì)于1958年北京市每千人口床位數(shù)4.2張，到1986年也只有每千人口4.4張。
供不應(yīng)求下，醫(yī)院特別是醫(yī)院的工作人員都有了從中獲取租金的渠道。上海市衛(wèi)生局1988年印發(fā)的《關(guān)于廉潔行醫(yī)的若干規(guī)定》可以作為當(dāng)時(shí)尋租行為的全方位記錄：（1）醫(yī)院的一切工作人員，應(yīng)正直廉潔，遵紀(jì)守法。凡在購(gòu)置藥品等經(jīng)濟(jì)活動(dòng)中收取回扣的，應(yīng)一律上交，任何個(gè)人和部門不得私分。（2）醫(yī)院的一切工作人員，不得在醫(yī)院業(yè)務(wù)活動(dòng)中，利用轉(zhuǎn)院、檢查、診斷、手術(shù)等機(jī)會(huì)收取介紹費(fèi)、勞務(wù)費(fèi)等各種名目的“回扣”。（3）醫(yī)療單位和醫(yī)療人員在醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)中，要嚴(yán)格遵守國(guó)家物價(jià)政策，不得巧立名目，任意收費(fèi)。（4）醫(yī)院的一切工作人員，應(yīng)婉言拒收病人的禮物和拒絕吃請(qǐng)，嚴(yán)禁利用看病、住院、手術(shù)、檢查等機(jī)會(huì)，乘人之危，索取病人錢物。衛(wèi)生監(jiān)督部門應(yīng)秉公執(zhí)法，按章辦事，不得以權(quán)謀私。這份《規(guī)定》所嚴(yán)禁的正是當(dāng)時(shí)公立醫(yī)院普遍存在的行為，而患者也多認(rèn)為送禮、送紅包給醫(yī)生是獲得“全力幫助”的有效渠道。
其次，醫(yī)療服務(wù)是一種“聲譽(yù)品”（reputation goods）。由于醫(yī)療服務(wù)的“不確定性”，產(chǎn)出與生產(chǎn)過(guò)程無(wú)法分離，患者在使用服務(wù)前也無(wú)法試用，使得信任關(guān)系成為醫(yī)療過(guò)程中的重要因素。建構(gòu)醫(yī)療服務(wù)的信任機(jī)制需要市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)、政府管制以及同行內(nèi)部專業(yè)規(guī)范等因素的支持，但在1980年代的中國(guó)，市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)與同業(yè)規(guī)范雙雙缺失的情況下，政府的信譽(yù)背書成為醫(yī)療專業(yè)聲譽(yù)的唯一來(lái)源，而獲取這一信譽(yù)背書的唯一有效方式，就是醫(yī)生作為“單位人”、“公家人”的身份標(biāo)識(shí)。
一旦脫離“單位人”身份，醫(yī)生就要背負(fù)“污名化”風(fēng)險(xiǎn)，不再具有與公立醫(yī)院同等的提供醫(yī)療服務(wù)的“資質(zhì)”。以江西為例，其衛(wèi)生部門人士公開發(fā)文，批評(píng)個(gè)體行醫(yī)威脅衛(wèi)生院生存，提出衛(wèi)生行政部門“要切實(shí)加強(qiáng)行業(yè)管理，使個(gè)體醫(yī)真正成為國(guó)家衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的必要補(bǔ)充形式，而不是對(duì)現(xiàn)行醫(yī)療單位形成的一種干擾與威脅”。在后來(lái)1989年全國(guó)的清理整頓浪潮中，社會(huì)辦醫(yī)也成為衛(wèi)生部門清理整頓的重點(diǎn)對(duì)象之一。據(jù)福建等9省統(tǒng)計(jì)，1990年上半年共清理個(gè)體行醫(yī)10748人，取消無(wú)證行醫(yī)10212人，停業(yè)整頓5937人，重新登記23547人；據(jù)河北等11個(gè)省市統(tǒng)計(jì)，1990年上半年共清理社會(huì)辦醫(yī)機(jī)構(gòu)16130所，其中吊銷執(zhí)照12870件，停業(yè)整頓6592所，取締無(wú)證行醫(yī)3558所，“衛(wèi)生系統(tǒng)行業(yè)不正之風(fēng)受到遏制”。
官方對(duì)醫(yī)生職業(yè)聲譽(yù)的評(píng)價(jià)話語(yǔ)權(quán)在這個(gè)時(shí)期大大加強(qiáng)。1979年，衛(wèi)生部推行《衛(wèi)生技術(shù)人員職稱及晉升條例（試行）》，將醫(yī)生職稱明確為主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治（主管）醫(yī)師、醫(yī)師（住院醫(yī)師）等。1989年，很多地區(qū)開展了醫(yī)療收費(fèi)制度改革，全國(guó)2000個(gè)省市級(jí)醫(yī)院開設(shè)了專家門診，進(jìn)一步提高了高年資醫(yī)生的地位，也強(qiáng)化了官方對(duì)醫(yī)生的聲譽(yù)評(píng)價(jià)。同年，醫(yī)院開始實(shí)行三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審制度，將所有醫(yī)院分為甲、乙、丙三個(gè)等級(jí)，醫(yī)療收費(fèi)與醫(yī)院級(jí)別掛鉤。當(dāng)時(shí)力推這套評(píng)審制度的衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳敏章，本意在對(duì)醫(yī)院間分工形成明確規(guī)定，但其結(jié)果是，醫(yī)生所在醫(yī)院的官方等級(jí)信譽(yù)，與其個(gè)人職業(yè)聲譽(yù)更加緊密地聯(lián)結(jié)在了一起，也將醫(yī)生與所在的公立醫(yī)院更加緊密地聯(lián)結(jié)在一起。
（作者系北京大學(xué)社會(huì)學(xué)系博士后）
