摘要：中國新醫(yī)改究竟選擇何種改革路徑，取決于對健康權(quán)的理論認(rèn)知以及保障這一權(quán)利的公共選擇。值得注意的是，很多人認(rèn)為，全民免費(fèi)醫(yī)療（或稱“全民公費(fèi)醫(yī)療”）體制，是保障民眾健康權(quán)的唯一路徑。
人人都希望自己健康。在現(xiàn)代社會(huì)，把健康視為公民的一種權(quán)利，成為一種非常流行的理念，基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的提供被廣泛視為一種公共服務(wù)，運(yùn)作良好的醫(yī)療體制則是保障民眾健康權(quán)的最重要社會(huì)因素之一。
新醫(yī)改之前，中國的醫(yī)療體制經(jīng)歷了二十年的改革，發(fā)生了翻天覆地的變化，但也導(dǎo)致諸多弊端，其集中體現(xiàn)，就是民眾所抱怨的“看病貴、看病難”，也就是在基本醫(yī)療服務(wù)的可及性上存在著極大的社會(huì)不公。針對這種情況；中國自2007年開始啟動(dòng)新一輪醫(yī)療體制改革，即所謂“新醫(yī)改”，其目的之一就是保障民眾的健康權(quán)。
但是，在現(xiàn)實(shí)世界中，醫(yī)療體制多種多樣。如果以健康權(quán)能否得到切實(shí)的保障來衡量，有幾種體制各有千秋。中國新醫(yī)改究竟選擇何種改革路徑，取決于對健康權(quán)的理論認(rèn)知以及保障這一權(quán)利的公共選擇。值得注意的是，很多人認(rèn)為，全民免費(fèi)醫(yī)療（或稱“全民公費(fèi)醫(yī)療”）體制，是保障民眾健康權(quán)的唯一路徑[1]。
這一思路并非缺乏事實(shí)根據(jù)。在世界上的許多地方，醫(yī)療服務(wù)的確主要由公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)來提供，所有居民均能大體上免費(fèi)享受基本的醫(yī)療服務(wù)。但問題在于，不少人有意無意地主張恢復(fù)計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代的部分做法，還有不少論者時(shí)常表達(dá)對毛澤東時(shí)代中國醫(yī)療衛(wèi)生體制（尤其是農(nóng)村合作醫(yī)療）的欣賞和留戀之情[2]。與此同時(shí)，無論在學(xué)術(shù)界，還是在公共領(lǐng)域，抨擊市場化的浪潮風(fēng)起云涌，很多抨擊極具民粹主義色彩。另外，還有不少人并不排斥在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域引入市場機(jī)制，但是他們認(rèn)定市場只能提高效率；為了維護(hù)公平，則需要依賴政府，政府就是社會(huì)公正的化身。
然而，事情并非如此簡單。姑且不論一個(gè)以官僚體系實(shí)行全方位命令和控制的蘇聯(lián)式醫(yī)療體制能否帶來社會(huì)公正，能夠確保民眾健康權(quán)的制度安排實(shí)際上是多種多樣的。除了英國的全民免費(fèi)醫(yī)療模式之外，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是另外一種選擇。中國新醫(yī)改沒有選擇走向命令與控制型模式的變革路徑，而是選擇建立全民醫(yī)療保險(xiǎn)[3]。在全民醫(yī)療保險(xiǎn)的新制度下，醫(yī)保機(jī)構(gòu)代表參保者的利益向醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買醫(yī)藥服務(wù)，并通過供方付費(fèi)模式的改革，促使后者為參保者提供性價(jià)比高的醫(yī)藥服務(wù)，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)則在政府的監(jiān)管下展開市場競爭[4]。
本文首先探究健康權(quán)這一概念的含義，并基于理論分析的結(jié)果，從落實(shí)健康權(quán)保障的角度，對中國醫(yī)療體制改革中走向全民醫(yī)療保險(xiǎn)的制度選擇，進(jìn)行初步分析。
一、“健康權(quán)”的理念
“健康權(quán)”這一理念的流行，主要是近半個(gè)世紀(jì)以來的事情。經(jīng)濟(jì)學(xué)家和哲學(xué)家阿瑪?shù)賮?middot;森(Amartya Sen)對此現(xiàn)象給出了一個(gè)哲學(xué)性的解釋。在他看來，對于每一人來說，最為重要的就是一種非?；镜淖杂?，即擁有生活的可行能力。毫無疑問，健康是人們擁有這種可行能力的最基本要素，因而也就成為一種基本的權(quán)利。擁有健康，人們才有能力完成其他“功能性活動(dòng)”(Functionings)，從而實(shí)現(xiàn)人的有價(jià)值的生活[5]。森把健康視為人類基本自由的一個(gè)內(nèi)在組成部分，凸顯了“健康權(quán)”的重要性。
然而，在另一些人看來，“健康權(quán)”這一概念有失空泛，因?yàn)槿绻玫慕】禒顟B(tài)不能得到制度性的保障，那么就很難談?wù)撍^“健康權(quán)”。這實(shí)際上是在說，我們很難在積極的意義上來談?wù)?ldquo;健康權(quán)”。很顯然，每一個(gè)人的健康都能得到同等良好的保障，這在任何社會(huì)制度中都無法實(shí)現(xiàn)。但是，這卻不意味著我們不能談?wù)撓麡O意義上的“健康權(quán)”，即健康權(quán)只不過意味著人人都有追求健康的權(quán)利，而某人有這樣的權(quán)利并不能保障其健康[6]。
人的健康水平高低，受到多種因素的制約和影響。醫(yī)療服務(wù)對于健康維護(hù)的重要性不言而喻，畢竟威脅人類健康的重大因素之一就是疾病。疾病是每一個(gè)人都會(huì)面臨的風(fēng)險(xiǎn)，而看病治病必將帶來財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。在健全的醫(yī)療體制中，這一財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)可以得到有效的分散，病人不必在生病期間被迫自行籌措高額的醫(yī)療費(fèi)用。因此，一個(gè)健全的醫(yī)療體系乃是一種“社會(huì)性基礎(chǔ)設(shè)施”(Social Infrastructure)，就像道路、通訊等“物質(zhì)性基礎(chǔ)設(shè)施”(Physical Infrastructure)一樣，對于一個(gè)國家經(jīng)濟(jì)社會(huì)的協(xié)調(diào)發(fā)展是不可或缺的。
基于這樣一種理念，有人認(rèn)為討論“醫(yī)療權(quán)”要比討論“健康權(quán)”更加重要[7]。一個(gè)公正的醫(yī)療體制，意味著醫(yī)療領(lǐng)域中的一些焦點(diǎn)性變量能夠得到平等分配[8]。關(guān)鍵在于如何衡量平等。
新自由主義者強(qiáng)調(diào)人人享有平等的醫(yī)療權(quán)利，但這里的權(quán)利還是消極意義上的權(quán)利。平等的醫(yī)療權(quán)利只不過意味著人們尋求醫(yī)療服務(wù)的程序公正得到保證。只要在自由權(quán)利得到保障以及市場游戲規(guī)則得到捍衛(wèi)的制度框架中，民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)和自愿性民營醫(yī)療保險(xiǎn)的存在已經(jīng)足以保障任何人的醫(yī)療權(quán)。
可是，人人都應(yīng)該有病能看病就醫(yī)，同人人都應(yīng)該有飯吃一樣。乃是眾所接受的社會(huì)公正準(zhǔn)則，為所有的文明社會(huì)所接受。因此，健全的醫(yī)療體制必須達(dá)到一旦有所需要，人人均能接受基本的醫(yī)療服務(wù)。在收入分配的公正性尚未得到有效保障的社會(huì)經(jīng)濟(jì)體制中，發(fā)展一個(gè)公正的醫(yī)療體制可以成為社會(huì)政策的一個(gè)優(yōu)先目標(biāo)。自20世紀(jì)60年代以來，基于維護(hù)健康的需要，人人都能享有醫(yī)療衛(wèi)生保健，已經(jīng)成為衡量一個(gè)醫(yī)療體制是否公正亦即是否保障健康權(quán)的國際標(biāo)準(zhǔn)[9]。確保人人（無論其收入高低）均可獲得基本的醫(yī)療服務(wù)，關(guān)鍵性的制度安排在于建立一個(gè)運(yùn)轉(zhuǎn)良好的醫(yī)療保障體系。
二、新醫(yī)改之前中國的醫(yī)療保障體系
在新醫(yī)改推進(jìn)之前，中國大多數(shù)居民沒有任何醫(yī)療保障。根據(jù)最具有權(quán)威性的第三次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的結(jié)果，到2003年底，64.5%的城鄉(xiāng)居民在尋求醫(yī)療服務(wù)時(shí)必須完全仰賴自費(fèi)[10]。其他的大部分民眾，其醫(yī)藥費(fèi)用即使從某些公立醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目中獲得報(bào)銷，自付的比重也很高。
同世界上的很多國家一樣，中國的醫(yī)療費(fèi)用增長迅速，其增長幅度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了城鄉(xiāng)民眾收入增長的幅度。1990-2005年，全國公立綜合醫(yī)院的平均門診費(fèi)用上漲了大約12 倍，平均住院費(fèi)用上漲了約10倍，而同期城鄉(xiāng)民眾的平均收入僅僅上漲了大約7倍和5倍。尤為重要的是，平時(shí)看起來不起眼的門診費(fèi)用，其上漲幅度最高，這在很大程度上造成了基本衛(wèi)生保?。ɑ蚍Q“初級衛(wèi)生保健”）可及性的下降，相當(dāng)一部分低收入民眾因?yàn)闆]有錢而有病不看門診。由于門診費(fèi)用的快速增長，基本衛(wèi)生保健可及性的公平已經(jīng)受到損害，民眾的健康權(quán)由于醫(yī)療體制弊端而難以保障。
“小病扛”的后果往往就是小病拖成大病，而最終因病致貧。世界衛(wèi)生組織曾經(jīng)在1977年提出了2000年人人享有初級衛(wèi)生保健的目標(biāo)，中國也承諾實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)。過去妨礙這一目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的主要障礙在農(nóng)村，因此，當(dāng)時(shí)政府的施政重點(diǎn)在于改善農(nóng)村地區(qū)初級衛(wèi)生保健服務(wù)體系。但是，三十多年過去了，中國的經(jīng)濟(jì)有了突飛猛進(jìn)的發(fā)展，但是人人享有初級衛(wèi)生保健的目標(biāo)不但沒有實(shí)現(xiàn)，情形反而有惡化之勢。不僅農(nóng)村沒有改善，而且在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)條件較好的城市，也有越來越多的民眾因?yàn)闊o錢而無力尋求門診服務(wù)。
無論如何，中國醫(yī)療體系中出現(xiàn)了嚴(yán)重的社會(huì)不公正現(xiàn)象。2000年，世界衛(wèi)生組織發(fā)布的《世界衛(wèi)生報(bào)告》中，對191個(gè)會(huì)員國衛(wèi)生體系的績效進(jìn)行了評估，結(jié)果中國在 “醫(yī)療衛(wèi)生籌資的公平性”這一指標(biāo)上名列全球倒數(shù)第四名[1]。因此，為了保障民眾的健康權(quán)，推進(jìn)全民醫(yī)療保障勢在必行，這成為2006年新醫(yī)療體制改革路徑爭論中各方取得的少有的共識之一。
三、健全醫(yī)療保障體系的制度安排：走向全民免費(fèi)醫(yī)療
無論從理論上探討，還是從人類歷史的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)中觀察，建立醫(yī)療保障體系有多種制度選擇。那么，中國的“全民醫(yī)保”的主干性制度安排，究竟是全民免費(fèi)醫(yī)療或全民公費(fèi)醫(yī)療，還是全民醫(yī)療保險(xiǎn)？在有關(guān)新醫(yī)改的大爭論中，對這一關(guān)鍵性問題并沒有達(dá)成共識。
在世界上，凡是實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的國家。其制度要么是全民公費(fèi)醫(yī)療制，要么是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制。值得一提的是，很多國家和地區(qū)并不是采用單一的制度來建立全民醫(yī)保，而是以某一種制度作為主干，以其他制度作為補(bǔ)充[12]。
究竟是公費(fèi)醫(yī)療制好，還是社會(huì)保險(xiǎn)制好？理論上沒有一個(gè)明確的說法，世界各國的實(shí)踐沒有給出明確的答案。實(shí)際上是各有利弊，優(yōu)劣難分。在某種意義上，全民公費(fèi)醫(yī)療和全民醫(yī)療保險(xiǎn)的差別也不大。全民公費(fèi)醫(yī)療的籌資來源是一般稅收；而全民醫(yī)療保險(xiǎn)是專門的醫(yī)保繳費(fèi)，在不少國家，全民醫(yī)療保險(xiǎn)的參保費(fèi)也是通過稅收系統(tǒng)征收的。對于老百姓來說，納稅和繳費(fèi)實(shí)際上是一回事。因此，全民公費(fèi)醫(yī)療和全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的差異主要體現(xiàn)在醫(yī)藥費(fèi)用的籌資來源和渠道。兩種醫(yī)療保障制度在醫(yī)保付費(fèi)以及在如何推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供性價(jià)比高的醫(yī)藥服務(wù)上面臨許多共同的挑戰(zhàn)。
眾所周知，在中國實(shí)行的公費(fèi)醫(yī)療，只覆蓋了少數(shù)人，顯然有欠公平性；同時(shí)，由于制度安排上的缺陷導(dǎo)致的浪費(fèi)，以及特權(quán)階層的濫用，現(xiàn)行公費(fèi)醫(yī)療體制在受益面非常狹窄的情形下卻占用了相當(dāng)大比例的公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)。因此，公費(fèi)醫(yī)療成為輿論批評的對象，也在公共政策上成為改革的對象，但其改革卻由于既得利益群體的抵制而步履蹣跚。因此，在中國，很多人有意回避“公費(fèi)醫(yī)療”這個(gè)字眼，全民公費(fèi)醫(yī)療通常被稱為“全民免費(fèi)醫(yī)療”。
其實(shí)，從理論上說，全民公費(fèi)醫(yī)療未嘗不能成為中國建立全民醫(yī)保的一項(xiàng)制度選擇。如果這一制度能覆蓋全體國民，其好處，尤其是公平性，自不待言。但是，選擇這一制度模式必將面臨兩大挑戰(zhàn)：其一是醫(yī)療籌資必須主要來自政府的一般稅收，對公共財(cái)政的壓力較大，最終會(huì)轉(zhuǎn)嫁到民眾身上；其二是全民公費(fèi)醫(yī)療如何在制度上強(qiáng)化對醫(yī)療服務(wù)供需雙方的約束，防范來自雙方的道德風(fēng)險(xiǎn)，從而確保其可持續(xù)性發(fā)展。當(dāng)然，如果選擇覆蓋全民的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，也就是全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，第一個(gè)挑戰(zhàn)的強(qiáng)度或許會(huì)大大降低，但第二個(gè)挑戰(zhàn)依然存在，而且強(qiáng)度不減。
實(shí)際上，在有關(guān)新醫(yī)改走向何方的爭論中，的確有一種聲音傾向于全民公費(fèi)醫(yī)療制度。有不少人堅(jiān)信，中國醫(yī)療保障改革的方向應(yīng)該是模仿 “英國模式”，建立全民公費(fèi)醫(yī)療制度。很多人還喜歡舉出印度實(shí)行“全民公費(fèi)醫(yī)療”的例子，并發(fā)出諸如“印度能、為什么中國不能”的議論，但殊不知，由于政府在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的投入太少，全民公費(fèi)醫(yī)療在印度實(shí)際上只是一個(gè)花瓶[13]。事實(shí)上，根據(jù)世界衛(wèi)生組織的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，在2006年，印度衛(wèi)生費(fèi)用中公共籌資的比重僅為25.0%，而當(dāng)年中國的這一比重已經(jīng)高達(dá)40.7%了[14]。這說明，即使印度建立了“全民免費(fèi)醫(yī)療”制度，但是其民眾看病治病時(shí)還要自己從口袋里支付大約70%的醫(yī)藥費(fèi)用[15]。2009年5月，陜西省神木縣建立政府補(bǔ)貼水平很高的全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，但卻將這一基本醫(yī)療保障體系命名為“全民免費(fèi)醫(yī)療”，一時(shí)間激起輿論轟動(dòng)[16]。在“神木模式”橫空出世之后，關(guān)于在全國建立“全民免費(fèi)醫(yī)療”體制的呼吁應(yīng)運(yùn)而生。例如，2009年 10月20日，《公益時(shí)報(bào)》報(bào)道，時(shí)任民政部社會(huì)福利與慈善事業(yè)促進(jìn)司司長王振耀在聽取了神木縣試行半年多的情況后認(rèn)為，神木醫(yī)改是中國福利建設(shè)史上的一個(gè)圣典，是一場社會(huì)政治大變革，促進(jìn)了和諧社會(huì)的建設(shè)。同時(shí)他還認(rèn)為免費(fèi)醫(yī)療是印度都能辦到的事，不是烏托邦，神木人均330元，中國13億人，要在全國推廣免費(fèi)醫(yī)療，財(cái)政補(bǔ)貼4 300億元即可[17]。很多人認(rèn)為，“神木模式”之所以不能成為“神州模式”，根子在于地方政府的執(zhí)政理念有問題。
的確，世界上有很多國家和地區(qū)，以全民公費(fèi)醫(yī)療作為全民醫(yī)保的制度主干，運(yùn)作績效盡管不完美但也不能很差，足可以為中國的新醫(yī)改所借鑒。但是，中國能不能走上全民公費(fèi)醫(yī)療之路，不僅是執(zhí)政理念的問題，也不僅是國際經(jīng)驗(yàn)的參考性問題，而是一個(gè)政府財(cái)政能力的問題。對此完全可以進(jìn)行科學(xué)的測算和理性的辯論。這絕不是一個(gè)公說公有理、婆說婆有理的事情。
要建立一個(gè)能夠正常運(yùn)轉(zhuǎn)的全民公費(fèi)醫(yī)療制度，意味著全體民眾在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)中看病治病的醫(yī)藥費(fèi)用主要由國家財(cái)政通過一般稅收來支付，個(gè)人支付的比重基本上不能超過20%。
若要建立全民公費(fèi)醫(yī)療體制，意味著公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)收入必須至少維持在現(xiàn)有水平之上，否則其醫(yī)護(hù)人員的待遇必然會(huì)下降，全民公費(fèi)醫(yī)療將變成全民必須看公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員黑臉的情形，這顯然不是這一思路提出者的初衷。這還意味著這些公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)80%的業(yè)務(wù)收入必須來自于政府財(cái)政投入。問題在于，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)中現(xiàn)有的政府財(cái)政投入水平較低，實(shí)行全民公費(fèi)醫(yī)療制度，就必須大幅度加大政府財(cái)政在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的投入，其所需的新增投入至少要在政府財(cái)政衛(wèi)生投入的現(xiàn)有水平上翻一番還不夠。依照2009年的基數(shù)來測算，建立全民免費(fèi)醫(yī)療制度，政府必須新增5535.1億元。即便我們再縮一下水，假定政府投入占公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)收入的比重是70%，亦即民眾必須自費(fèi)30%，依照2009年的基數(shù)來測算，政府也必須新增投入4713.1億元，這是當(dāng)年政府在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)中投入的100.6%?？傊?，可以肯定的是，要建立一個(gè)全民免費(fèi)醫(yī)療體制，政府財(cái)政必須新增支出4700-5500億元，而且必須全部投入到公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)之中。
顯然，在現(xiàn)行公共財(cái)政體制基本架構(gòu)不發(fā)生大的改變的前提下，要求中國政府在原有財(cái)政衛(wèi)生投入的基礎(chǔ)上新增1.5倍的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)算開支，是相當(dāng)不現(xiàn)實(shí)的。實(shí)際上，政府財(cái)政中所謂“衛(wèi)生投入”類別不限于對醫(yī)療服務(wù)的投入，而且還包括對公共衛(wèi)生、藥品監(jiān)管、醫(yī)學(xué)科研、計(jì)劃生育、醫(yī)療保障補(bǔ)助等方面的投入，可以說醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的方方面面都需要政府增加投入。如果僅在醫(yī)療服務(wù)上一下子新增原衛(wèi)生投入的1.5倍，那么政府在其他衛(wèi)生領(lǐng)域的新增投入必然會(huì)受到擠壓。因此，從財(cái)政可承受性的角度來看，全民公費(fèi)醫(yī)療不可行應(yīng)該是毫無疑問的。
四、中國應(yīng)走向全民醫(yī)療保險(xiǎn)
中國公共政策學(xué)者自2005年下半年開始，就新醫(yī)改的路徑展開了一場爭論，這一爭論至今依然影響著中國醫(yī)療體制改革的公共選擇[18]。由于種種因素，尤其是財(cái)政因素和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的路徑依賴性，新醫(yī)改的國家政策最終選擇了以漸進(jìn)方式走向全民醫(yī)療保險(xiǎn)的改革路徑。具體而言，就是鞏固與完善現(xiàn)有三大公立醫(yī)療保險(xiǎn)，即城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱“城鎮(zhèn)職工醫(yī)保”）、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱“城鎮(zhèn)居民醫(yī)保”）、新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱“新農(nóng)合”），再加上城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度，共同組成基本醫(yī)療保障體系，分別覆蓋城鎮(zhèn)就業(yè)人口、城鎮(zhèn)非就業(yè)人口、農(nóng)村人口和城鄉(xiāng)困難人群[19]。2009年4月6 日，《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（以下簡稱“新醫(yī)改方案”）公布，正式拉開了新醫(yī)改的序幕。
在三大公立醫(yī)療保險(xiǎn)中，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保面向就業(yè)人群（或稱“工作人群”），由雇主（工作單位）和雇員雙方聯(lián)合繳費(fèi)。沒有工作單位的就業(yè)者，例如個(gè)體戶和靈活就業(yè)人員，也可以自愿參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，只不過是按照各地政府制定的固定費(fèi)率單方繳費(fèi)而已。
城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和農(nóng)村新型合作醫(yī)療都是自愿性的公立醫(yī)療保險(xiǎn)，由參保者和政府聯(lián)合繳費(fèi)，而政府繳費(fèi)部分一般被稱為“政府補(bǔ)貼”。國際勞工組織的研究顯示，世界上很多國家和地區(qū)的政府通過各種稅務(wù)優(yōu)惠的方式為自愿性補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和養(yǎng)老保險(xiǎn)提供財(cái)政支持，從而有利于收入較高的人群[20]。但是，中國自愿性公立醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)踐則是政府為民眾參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)提供普惠型財(cái)政補(bǔ)貼，體現(xiàn)了社會(huì)政策中受益資格認(rèn)定的普遍主義原則。普遍主義(Universalism)認(rèn)定，人人都將面臨一定的社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)，因而社會(huì)政策應(yīng)該面向社會(huì)中所有的人。醫(yī)療恰恰就是這樣一種社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)防范，因?yàn)槿巳硕紩?huì)生病，因而都需要醫(yī)療[21]。
從理論上說，全民醫(yī)保意味著每一個(gè)國人至少應(yīng)該參加一種醫(yī)療保險(xiǎn)。“新醫(yī)改方案”已經(jīng)明確，到2012年，基本醫(yī)療保障制度全面覆蓋城鄉(xiāng)居民，具體而言，就是在2012年之前使城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的參保率都提高到目標(biāo)人群的90%以上。中國還有覆蓋公務(wù)員的公費(fèi)醫(yī)療體系，還有少數(shù)人參加了各種商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。因此，只要基本醫(yī)療保障體系的人口覆蓋率達(dá)到90%，全民醫(yī)療保險(xiǎn)的目標(biāo)就可以實(shí)現(xiàn)。根據(jù)官方的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，這一目標(biāo)已經(jīng)提前實(shí)現(xiàn)了。到 2009年底，12.3億民眾至少參加了一個(gè)公立醫(yī)療保險(xiǎn)，因此，基本醫(yī)療保障體系的覆蓋率達(dá)到了92.4%。
然而，中國的醫(yī)療保障體系還不健全。即便就擴(kuò)大覆蓋面而言，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保都必將面臨越來越困難的局面。全民醫(yī)保所面臨的另一項(xiàng)重大挑戰(zhàn)，在于提高各項(xiàng)公立醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資水平和保障水平?；踞t(yī)療保障體系在過去若干年內(nèi)的籌資水平及其占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重都有了顯著的提高。盡管如此，到2009年，基本醫(yī)療保障體系的籌資總額還不到衛(wèi)生總費(fèi)用的三成?；踞t(yī)療保障體系在衛(wèi)生籌資體系中的作用還有待加強(qiáng)。
由于籌資水平較低，基本醫(yī)療保障體系的支付水平自然較低。在過去的幾年內(nèi)，基本醫(yī)療保障體系基金支出總額逐年增加。盡管如此，基本醫(yī)療保障基金支付占醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)收入的比重依然不高，到2009年也不足四成。因此，公立醫(yī)療保險(xiǎn)對于醫(yī)療服務(wù)提供方而言購買力有限，即無法分?jǐn)偯癖娽t(yī)藥費(fèi)用的風(fēng)險(xiǎn)，也無法有效地形成第三方購買機(jī)制(Third-Pady Purchase)，從而不能約束醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保者提供合理的醫(yī)療和用藥服務(wù)[22]。
中國的全民醫(yī)療保險(xiǎn)所面臨的最為深刻的挑戰(zhàn)，是醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)如何對醫(yī)療服務(wù)提供方施加有效的約束和控制，促使后者為參保者提供性價(jià)比高的醫(yī)療服務(wù)。這其中的關(guān)鍵，在于如何改革供方付費(fèi)模式，即以多元付費(fèi)方式的組合代替按項(xiàng)目付費(fèi)的主導(dǎo)，促使醫(yī)療服務(wù)提供者展開良性的市場競爭。當(dāng)然，這一問題實(shí)際上并不僅僅是中國的問題，而是一個(gè)全球性的難題。
結(jié)論
自改革開放以來，中國的醫(yī)療體制發(fā)生了深刻的變化。由于政府責(zé)任的弱化，尤其是公共財(cái)政在醫(yī)療衛(wèi)生籌資中的功能弱化，中國的醫(yī)療體制遭遇了嚴(yán)重的問題，引發(fā)民眾的不滿，一度成為頭號社會(huì)問題。在這樣的背景下，中國政府自2006年底開始醞釀新一輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，即所謂“新醫(yī)改”。經(jīng)過多次內(nèi)部的征求意見以及一次公開的征求意見，“新醫(yī)改方案”于2009年4月正式發(fā)布。中國新醫(yī)改的內(nèi)容繁多，但其核心可以歸結(jié)為兩點(diǎn)：(1)醫(yī)療保障體系走向全民覆蓋，亦即走向全民醫(yī)保，其中政府在醫(yī)療保障籌資中扮演積極而有效的角色；(2)醫(yī)療服務(wù)遞送體系走向“有管理的市場化”，其中政府以購買者（通過公立醫(yī)保機(jī)構(gòu)）、監(jiān)管者和推動(dòng)者的角色參與到醫(yī)療服務(wù)的市場之中。
就在“新醫(yī)改方案”醞釀的進(jìn)程中，中國的醫(yī)療體制已經(jīng)悄悄地發(fā)生了漸進(jìn)的變革。這種變革，用世界衛(wèi)生組織的話來說；就是從“國家退出”(Withdrawal of the State)轉(zhuǎn)變?yōu)?ldquo;國家的再介入”(Re-Engagement of the State)[23]。國家強(qiáng)化了公共財(cái)政在衛(wèi)生籌資中的責(zé)任和功能，推進(jìn)了基本醫(yī)療保障體系覆蓋面的拓展和籌資水平的提高，其直接的效果就是大大降低了患者的自付水平，從而有效地提高了醫(yī)藥衛(wèi)生費(fèi)用負(fù)擔(dān)的公平性[24]。總體來說，中國的新醫(yī)改正在重構(gòu)政府與市場在醫(yī)療領(lǐng)域中的作用，在一定程度上推進(jìn)民眾健康權(quán)保障的制度化。
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