經(jīng)觀編者按：昨日，衛(wèi)生部部長陳竺出席論壇時提到，曾經(jīng)有一種認(rèn)識誤區(qū)，認(rèn)為市場經(jīng)濟(jì)能夠解決所有問題，但市場手段在社會服務(wù)領(lǐng)域往往失靈，過度市場化造成的后果就是“看病難、看病貴。”中國醫(yī)療衛(wèi)生體系的問題能歸因到“市場化”么？這樣的問題早在幾年前便在政府與學(xué)者中展開過激烈爭論，可惜多年過去，當(dāng)我們對醫(yī)療體制改革的成敗已達(dá)成共識的時候，卻對于造成問題的原因仍迷茫不清。現(xiàn)在，我們將當(dāng)年的文章重新發(fā)出，以饗讀者。

　　差不多眾口一詞，國內(nèi)外不少專家都說，中國醫(yī)療衛(wèi)生急待解決的種種問題是因為“市場化”造成的。為了避免無的放矢，先把我讀到的代表性言論舉證如下：

　　——2003年，香港中文大學(xué)教授王紹光撰文指出，中國公共衛(wèi)生形勢之所以惡化，“更主要的原因恐怕與我們改革總體思路中隱隱約約存在的兩種迷信有關(guān)”——其一是迷信經(jīng)濟(jì)增長，其二就是迷信市場。據(jù)王文，“九十年代以后，建立市場經(jīng)濟(jì)被確立為改革的目標(biāo)，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)也逐步被推向市場”，而最后結(jié)果是，“中國的醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域恐怕是世界上最市場化的之一”（見“中國公共衛(wèi)生的危機(jī)與轉(zhuǎn)機(jī)”，刊《比較》2003年第7期）。

　　——2005年，由葛延風(fēng)負(fù)責(zé)的國務(wù)院發(fā)展研究中心課題組發(fā)表專項研究報告，在謳歌“計劃經(jīng)濟(jì)時期，中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的成績非常突出”之余，該報告指證，中國自改革以來“醫(yī)療衛(wèi)生體制變革的基本走向是商業(yè)化、市場化”，其消極后果“主要表現(xiàn)為醫(yī)療服務(wù)的公平性下降和衛(wèi)生投入的宏觀效率低下”，而“問題的根源在于商業(yè)化、市場化的走向違背了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的基本規(guī)律”（見“對中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的評價與建議（概要與重點）”，刊《中國發(fā)展評論》2005年增刊1期）。

　　——同年，北京大學(xué)中國經(jīng)濟(jì)研究中心李玲教授也發(fā)表文章，不加引證地重復(fù)上引王、葛等人發(fā)現(xiàn)的問題，即中國的高速經(jīng)濟(jì)增長“沒有直接帶來人們健康水平的提高”，且在投入增加的條件下，“醫(yī)療衛(wèi)生的績效反而下降”。李的解釋也如出一轍：“主要原因是政府失職和市場失靈。政府在改革的過程中對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展沒有明確的方向和目標(biāo)，盲目地將醫(yī)療衛(wèi)生推向市場”（見“中國應(yīng)采用政府主導(dǎo)型的醫(yī)療體制”，刊《中國與世界觀察》2005年第1期）。

　　以上表明，幾方專家已就中國醫(yī)療衛(wèi)生的現(xiàn)狀達(dá)成了高度一致的共識，這就是改革開放以來，中國醫(yī)療衛(wèi)生的體制現(xiàn)狀就是已經(jīng)完成了“市場化”。在這些論者看來，由于醫(yī)療衛(wèi)生的特殊性，所以導(dǎo)致市場化醫(yī)改路線必然失敗，而新的醫(yī)改總方向，順理成章就應(yīng)該是反市場之道的“政府主導(dǎo)”。

　　這里涉及的問題不少。不過為了厘清癥結(jié)所在，本文首先集中辯論問題的現(xiàn)狀，即“我國醫(yī)療衛(wèi)生體制到底是不是已經(jīng)完成了市場化”？理由是這樣的，對現(xiàn)狀的判斷比諸如市場化醫(yī)改好還是不好、應(yīng)該還是不應(yīng)該、以及未來醫(yī)改要不要以“政府主導(dǎo)”等問題，較少受到論者主觀價值觀的干擾，因此更有可能達(dá)成認(rèn)識上的一致。更重要的是，對體制現(xiàn)狀的判斷是進(jìn)一步改變體制政策建議的基礎(chǔ)。因為實在無法想象，一個誤斷病情的大夫居然可以開出妙手回春的處方。

　　對不少人而言，我國醫(yī)療衛(wèi)生已經(jīng)步上市場化之路，是一個不言自明的現(xiàn)實。難道不是嗎？現(xiàn)在國人看病皆要自己花錢（無論直接掏個人腰包支付、還是經(jīng)由社?；蚨愂沾鸀橹Ц叮?；公、私醫(yī)院不但“有病無錢莫進(jìn)來”，更利用信息和技術(shù)的優(yōu)勢地位，誘導(dǎo)病家看病多花錢——如此這般一頭買進(jìn)，一頭賣出，不是市場是什么？醫(yī)療服務(wù)的買賣如此普遍，不是“市場化”又是什么？

　　數(shù)據(jù)似乎也說明問題。據(jù)統(tǒng)計，2005年全國衛(wèi)生總費用（即“全國當(dāng)年用于醫(yī)療保健服務(wù)所消耗的資金總量”）比1978年增長了77倍；其中，居民個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出增加了197倍，遠(yuǎn)高于同期GDP和城鄉(xiāng)居民家庭人均收入的增長幅度。人們想，國民用于衛(wèi)生保健的開支如此超高速增加，難道還不是“市場化”惹的禍？

　　是的，國人為醫(yī)衛(wèi)服務(wù)花費了越來越多的錢財。不過，容我問一句，當(dāng)大量購買力集中于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的時候，醫(yī)衛(wèi)的供給方面又作出了什么反應(yīng)？這個問題不難回答，首先的結(jié)果當(dāng)然就是醫(yī)院和從事醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的人“發(fā)”了——或明或暗的收入滾滾而來，豈有不發(fā)之理？好，我們再問一句，當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和從業(yè)人員在需求集中增長的勢頭下大發(fā)利市之后，又有什么現(xiàn)象注定要接踵而來？

　　如果真是專家們言之鑿確鑿的“市場化”，行醫(yī)利市大發(fā)的消息一旦傳出，檔不住天下英雄豪杰下定決心要破門而入——開設(shè)更多的醫(yī)院和診所，動員更多的人才學(xué)醫(yī)，增加更多的醫(yī)衛(wèi)服務(wù)——直到行醫(yī)行當(dāng)?shù)?ldquo;超額利潤”被平均化下來。這就是說，要是真有市場化這回事，行醫(yī)大發(fā)利市是第一反應(yīng)，動員更多資源進(jìn)入則是無可避免的第二反應(yīng)。很清楚，前者是需求增長引發(fā)收入分配的變化，后者才是用價格機(jī)制重新配置資源。

　　循著這條簡單的思路，我查驗了以下問題：在衛(wèi)生總費用、特別是個人衛(wèi)生現(xiàn)金開支急速增加的同時，我國的醫(yī)院、診所、醫(yī)護(hù)人員又增加了多少？結(jié)果令人吃驚：1978－2005年期間全國的醫(yī)院數(shù)目僅增加了101.3%，門診部所增加了119.8%，醫(yī)院衛(wèi)生院床位增加了43.5％（同期人口增加了35.8%，所以每千人床位只增加了21.3%）；同期全國醫(yī)護(hù)人員的增加數(shù)，醫(yī)生87.6%，醫(yī)師155.2%，護(hù)士多一點，也不過231.9%。就是說，相對于衛(wèi)生總費用增長77倍、個人衛(wèi)生開支增長197倍，所有醫(yī)療衛(wèi)生供給方面的變化，最高是護(hù)士增加了2倍多，醫(yī)師增加1倍半，其余包括醫(yī)院、診所、床位和醫(yī)生數(shù)目的增加，增加皆不到1倍。難道是醫(yī)護(hù)的“勞動生產(chǎn)率”更高了？沒有。同期全國診療人次增加了也只不過40％

　　把圖形畫出來看吧。以1978年為起點，改革開放以來的27年，增長了77倍的衛(wèi)生總費用和198倍的個人衛(wèi)生開支，兩天斜線沖天而起；而同期所有醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給資源的增加，包括衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)護(hù)人員，以及診療人次的增加，統(tǒng)統(tǒng)不過是一條條平線！

　　這組現(xiàn)象有多個含義：（1）國人衛(wèi)生費用和開支的增加，幾十倍甚至百十倍高于診療人次的增加，由此每次診療的花費急速上升了——“看病貴”是也；（2）每個醫(yī)療機(jī)構(gòu)以至每個醫(yī)護(hù)人員，平均計得的服務(wù)收入得到了幾十倍、甚至百十倍的增加；（3）醫(yī)護(hù)人員的增長快于診療人次的增加，因此從整體上看我國醫(yī)衛(wèi)服務(wù)的生產(chǎn)率并沒有提升，雖然在不同醫(yī)院之間，如我們以后要分析的那樣，存在著極大的差異；（4）最重要的，是國人大把花錢于醫(yī)衛(wèi)服務(wù)，居然就沒有刺激供給面資源動員的相應(yīng)增長！

　　在哪里見過這等“市場化”呢？也是改革開放以來，中國人的衣食住行用，發(fā)生了很大的變化。一般而言，從樣樣難的短缺時代，轉(zhuǎn)入越來越多的產(chǎn)品供應(yīng)充足，服務(wù)改善迅速，物美價廉之物充斥市場。其中最基本的軌跡，就是一旦需求集中，賣家大發(fā)利市，很快引來大批“后進(jìn)份子”，投資開廠設(shè)店，動員人力轉(zhuǎn)行，鉆研技術(shù)管理，很快形成產(chǎn)能商能，然后各出其謀，或競爭殺價，或創(chuàng)新出怪，直到把一樣又一樣產(chǎn)品服務(wù)，送入尋常百姓家。

　　恰恰是這些橫向經(jīng)驗，讓我看出所謂“中國醫(yī)療衛(wèi)生市場化”論的破綻。再重復(fù)一次，要辯論的問題不是市場化好不好、該不該，而是究竟中國的醫(yī)療服務(wù)是不是已經(jīng)實現(xiàn)了市場化。王紹光把政府經(jīng)費占衛(wèi)生總費用比例的下降，當(dāng)作醫(yī)療衛(wèi)生市場化的根據(jù)。我認(rèn)為他忽略了問：政府在降低衛(wèi)生費用開支比例的同時，有沒有開啟醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)準(zhǔn)入的大門？葛延風(fēng)和他的課題組說，“各種資本都可以進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，基本上不存在進(jìn)入和退出限制，新建醫(yī)療機(jī)構(gòu)的布局以及服務(wù)目標(biāo)定位主要取決于市場需求狀況。”假如他們說得對，為什么醫(yī)衛(wèi)需求如此急速增加、平均醫(yī)療服務(wù)收費幾十倍、百十倍提升，卻沒有刺激我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)護(hù)人員數(shù)量的相應(yīng)增長？李玲文章批評“有人稱由于市場競爭，電視已進(jìn)入微利時代，那么醫(yī)療衛(wèi)生也能通過市場競爭將價格降下來”，而她認(rèn)定“醫(yī)療衛(wèi)生市場不能有效地配置醫(yī)療衛(wèi)生資源，引入市場機(jī)制不能簡單照搬其他行業(yè)的做法”。我認(rèn)為她回避了一個簡單的事實性問題：中國醫(yī)衛(wèi)究竟是不是已經(jīng)引入了市場機(jī)制？

　　當(dāng)然無意統(tǒng)一什么才叫“市場化”，畢竟每個論者可以自己有一個定義而自圓其說。我認(rèn)為重要的是要關(guān)注一個實質(zhì)問題，這就是我國醫(yī)衛(wèi)系統(tǒng)在需求高漲的情況下，為什么動員資源增加供給的能力如此低下？我認(rèn)為，不論大家各有什么主張，這個問題不解決，改善我國醫(yī)衛(wèi)服務(wù)的政策目標(biāo)，即使不是空中樓閣，做起來也一定困難重重。下次再談吧。