2011年作為新醫(yī)改的攻堅年，“三基兩公”五項重點的落實緊鑼密鼓。截止目前，基本醫(yī)療保障、基本藥物制度、基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系和公共衛(wèi)生服務(wù)均等化等進(jìn)展均較明顯，成效較顯著，尤其是醫(yī)保覆蓋率和保障水平的顯著提高大大緩解了老百姓看病貴的問題，基本藥物制度100%覆蓋，首次實現(xiàn)了招標(biāo)平均中標(biāo)價與市場真實底價相接近的效果，還原了藥品價格的真實面目；而作為其中核心的公立醫(yī)院改革卻困難重重。
為推定公立醫(yī)院改革，衛(wèi)生部將實施臨床路徑作為改革的基礎(chǔ)工作和突破口，近期連續(xù)出臺了一系列規(guī)范性文件，如衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)臨床路徑管理試點工作的通知》、《全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)“三好一滿意”活動2011年工作任務(wù)分解量化指標(biāo)》、《關(guān)于印發(fā)外科10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑的通知》等。據(jù)統(tǒng)計，截止到2011年8月31日，衛(wèi)生部頒布了乳腺良性腫瘤等普通外科、動脈導(dǎo)管未閉等心臟大血管外科、血液內(nèi)科、眼科、消化內(nèi)科等309種病癥的臨床路徑，年底前臨床路徑數(shù)量將會繼續(xù)增加。
臨床路徑從試點到大范圍實施
我國醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算一直沿用“按醫(yī)療服務(wù)項目付費(fèi)”，這種方式的弊端日益顯現(xiàn)，除了誘導(dǎo)過度醫(yī)療，也難以有效引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供規(guī)范的診療服務(wù)。
國外對臨床路徑的研究與應(yīng)用基本處于成熟階段。美國是最早開始研究、發(fā)展和運(yùn)用臨床路徑來管理心血管術(shù)后護(hù)理、監(jiān)測及治療的國家，至今已經(jīng)有近20年的探索和發(fā)展史。近年來，美國、英國、德國、瑞士、加拿大、西班牙和日本等發(fā)達(dá)國家嘗試通過運(yùn)用臨床路徑來促進(jìn)醫(yī)院臨床用藥管理，以降低醫(yī)療費(fèi)用，提高醫(yī)療質(zhì)量和增加患者滿意度，改善醫(yī)患關(guān)系，并已取得了初步成功，香港、臺灣等地也已陸續(xù)開展。
但我國的臨床路徑應(yīng)用還剛剛起步。1996年，臨床路徑以“關(guān)鍵路徑”最早引入我國，北京、天津、重慶、青島、成都等一些城市的大醫(yī)院相繼引入這一新的管理模式，并開展了部分研究和試點工作。自2001年開始相繼在山東濟(jì)寧、江蘇鎮(zhèn)江等地區(qū)推行臨床路徑試點工作，北京協(xié)和醫(yī)院、四川大學(xué)華西醫(yī)院、中南大學(xué)湘雅醫(yī)院、湖南省兒童醫(yī)院、解放軍總醫(yī)院、第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院、北京大學(xué)第三醫(yī)院、解放軍第九四醫(yī)院、濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)率先實施，試點工作取得了不同程度的成績，但遠(yuǎn)沒有形成規(guī)模。
在新醫(yī)改的推動下，衛(wèi)生部分別于2009年10月13日、12月7日組織制定和頒發(fā)了《臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）》、《臨床路徑管理試點工作方案》，并于2010年1月5日、2月23日、4月20日分三批公布了23個省110家醫(yī)院作為“臨床路徑管理試點工作試點醫(yī)院”，承擔(dān)22個專業(yè)112個病種的臨床路徑管理試點工作，徹底拉開了我國在新醫(yī)改環(huán)境下醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑改革的序幕。
2010年，全國有30個省份共計1383家醫(yī)院的8292個臨床科室開展了臨床路徑管理試點，累計治療病例36萬余例。2011年，臨床路徑試點的推進(jìn)范圍繼續(xù)擴(kuò)大，試點目標(biāo)醫(yī)院擴(kuò)充至31個省，1406家醫(yī)院，具體分布如下：
衛(wèi)生部同時要求各省衛(wèi)生行政部門將臨床路徑管理覆蓋范圍擴(kuò)大到“不少于本轄區(qū)50%的三級甲等綜合醫(yī)院，每個醫(yī)院至少開展10個病種臨床路徑管理。不少于本轄區(qū)20%的二級甲等綜合醫(yī)院，每個醫(yī)院至少開展5個病種臨床路徑管理。各醫(yī)院對本院實施臨床路徑管理的病種，符合進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的患者入組率不低于50%，入組后完成率不低于70%”。臨床路徑管理病種平均住院日、病種死亡率、醫(yī)院感染發(fā)生率、手術(shù)部位感染率、在住院率、非計劃重返手術(shù)室發(fā)生率、單病種總費(fèi)用增幅等量化任務(wù)指標(biāo)較前降低或持平。同時，試點向縣級醫(yī)院擴(kuò)展，7月衛(wèi)生部發(fā)布了腹股溝疝、急性闌尾炎、下肢靜脈曲張等外科10個病種縣醫(yī)院版的臨床路徑，要求各省級衛(wèi)生行政部門指導(dǎo)轄區(qū)內(nèi)縣醫(yī)院細(xì)化并組織實施各病種的臨床路徑。至此，臨床路徑的大范圍實施開始啟動。
臨床路徑助推按病種付費(fèi)制度的實施
臨床路徑經(jīng)國內(nèi)外的臨床實踐證明是一套有效的醫(yī)院質(zhì)量管理工具，通過臨床路徑可以尋找符合成本-效益的最佳治療、護(hù)理模式，建立疾病診療、護(hù)理及評估的標(biāo)準(zhǔn)；確定病種的標(biāo)準(zhǔn)住院天數(shù)和檢查項目；縮短患者住院天數(shù)；協(xié)調(diào)各部門通過臨床路徑保持一致性；有效的規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量、降低診療成本、減少資源浪費(fèi)，使患者獲得最佳的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。
推廣和實施臨床路徑，不僅是要提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療效率，還要為醫(yī)療保險的單病種付費(fèi)、診斷組預(yù)付制（DRGs）等打下基礎(chǔ)，規(guī)定治療必需的藥物、檢查項目和治療手段，同時測算最高限價并向社會公示，減少大處方、大檢查、降低醫(yī)療收費(fèi)中的藥占比，解決新醫(yī)改中看病難和看病貴的核心問題。衛(wèi)生部要求“落實臨床路徑，大力推行臨床路徑和單病種付費(fèi)，促使醫(yī)療質(zhì)量管理向科學(xué)化、規(guī)范化、專業(yè)化、精細(xì)化方向發(fā)展，規(guī)范診療行為，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長”。實踐證明，臨床路徑的實施大大縮短了住院病人的住院時間，有效地降低了醫(yī)療收費(fèi)中的藥占比，解放軍總醫(yī)院2009年醫(yī)院藥占比為48.97%，2010年降到40%以下，2011年1-4月為37.45%。
目前各地臨床路徑還多是衛(wèi)生部門在醫(yī)療系統(tǒng)推動，其對醫(yī)藥行業(yè)的影響還沒有完全顯現(xiàn)，醫(yī)保、物價等部門的介入將推動臨床路徑對醫(yī)藥行業(yè)的影響?！蛾P(guān)于開展按病種收費(fèi)方式改革試點有關(guān)問題的通知》要求各地全面推進(jìn)按病種收費(fèi)方式改革試點工作，為方便各地開展相關(guān)試點工作，遴選了104個病種，供各地開展按病種收費(fèi)方式改革試點時參考。
據(jù)報道，北京市人社局、衛(wèi)生局、財政局和發(fā)改委聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于開展按病種分組付費(fèi)試點工作的通知》，于2011年8月1日啟動按病種分組付費(fèi)改革，在2004年單病種收費(fèi)的基礎(chǔ)上又邁出一步。北京大學(xué)第三醫(yī)院、北京大學(xué)人民醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院，以及首都醫(yī)科大學(xué)附屬的北京友誼醫(yī)院、朝陽醫(yī)院、天壇醫(yī)院等六家醫(yī)院108個病種的按病種分組付費(fèi)的醫(yī)保支付模式的改革將開始；安徽選擇62家醫(yī)院10個病種進(jìn)行試點；湖北省23家公立醫(yī)院10個病種試點單病種收費(fèi)；湖南將單病種收費(fèi)納入到新農(nóng)合中。
從按項目收費(fèi)到按病種付費(fèi)機(jī)制的轉(zhuǎn)變，將對于目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品耗材的采購和使用機(jī)制帶來革命性的影響。
一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)盈利模式將會改變。采用按項目收費(fèi)的支付方法。醫(yī)院提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)屬于“外延性發(fā)展”的服務(wù)，醫(yī)院為了自身的生存和發(fā)展，浪費(fèi)了大量有限的經(jīng)濟(jì)資源，形成了高投入、高收入和低結(jié)余的循環(huán)怪圈；臨床路徑背景下，按病種付費(fèi)，迫使醫(yī)院不得不由過去的“外延性發(fā)展”向“內(nèi)斂型發(fā)展”轉(zhuǎn)變，當(dāng)一種疾病被確定了一個付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)后，醫(yī)院要想獲得更多利潤，就必須考慮如何在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，降低成本，盡可能地減少不必要的檢查、選擇有效價廉的藥品給患者用、縮短患者的住院時間等來自覺控制成本。
二、藥品利潤屬性和成本屬性將會改變。按項目收費(fèi)中，藥品對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)就意味著利潤，用得越多，利潤越高，價格越高，利潤也越高；而按病種藥品費(fèi)用則成為成本，即成本越高，利潤越少。如果說按項目收費(fèi)加劇了大處方、大檢查，助推了藥價虛高和醫(yī)療費(fèi)用的增長，那么，按病種收費(fèi)則會有效地遏制上述現(xiàn)象的發(fā)生。
三、醫(yī)院的用藥結(jié)構(gòu)將會改變。目前三級醫(yī)院通常的應(yīng)用藥品為3000-5000個，二級醫(yī)院通常為2000-3000個，由于受順價加價15%政策的驅(qū)使，價格越高，醫(yī)院收益越大，因此高價藥占據(jù)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的大部分藥品開支，而低價藥的用量則少甚至為零。實施按病種收費(fèi)后，醫(yī)院為了獲得合理的利潤，自然不會讓高價的產(chǎn)品增加診療成本，在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，部分靠給付醫(yī)生臨床費(fèi)用、價格高、銷量大、可以被同類藥品取代的品種將會銷量下降或者被拒絕使用；而低價且可以保證質(zhì)量的藥品用量則會相應(yīng)增加。
四、醫(yī)院遴選藥品的標(biāo)準(zhǔn)將會改變。醫(yī)院在中標(biāo)目錄中選擇藥品，對于同品同規(guī)同劑型不同廠家的產(chǎn)品通常價格越高選擇越多，此種現(xiàn)象在各地表現(xiàn)出非常突出，在按項目收費(fèi)的制度下，由于醫(yī)院對醫(yī)療服務(wù)的壟斷性，不會因為產(chǎn)品的價格高而賣不出去，反而價格越高獲利越多，不能說醫(yī)院不注重產(chǎn)品的性價比，只是這種體系下醫(yī)院的性價比通常是給高價藥品找出合理的理由，如質(zhì)量層次、原研、單獨(dú)定價等，而不是真正地從藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度去評價一個藥品的臨床經(jīng)濟(jì)型。按病種收費(fèi)，將會使醫(yī)院多藥品性價比的認(rèn)識回歸到藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的經(jīng)濟(jì)型要求上。
五、醫(yī)生處方將會改變。目前的體系下，由于中標(biāo)價格都是政府招標(biāo)的，且不允許醫(yī)院議價，醫(yī)院只有執(zhí)行中標(biāo)價格，醫(yī)院失去了與政府一起降低藥品價格的動力，盡管他們清楚地知道中標(biāo)價格的虛高；藥品出廠價與中標(biāo)價之間的巨大差價與其讓企業(yè)獲得，還不如讓醫(yī)生獲得，而且醫(yī)生收受回扣無損于甚至有利于增加醫(yī)院藥品收益，因此醫(yī)院對醫(yī)生收受回扣現(xiàn)象視而不見，反而變相鼓勵（考核經(jīng)濟(jì)效益、與醫(yī)生獎金掛鉤等），使得醫(yī)療回扣愈演愈烈。而按病種收費(fèi)后，醫(yī)生在收取回扣就等于侵害了醫(yī)院的整體利益，不僅醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)會不允許，就是同行也會相互監(jiān)督。
上述變化將會隨著臨床路徑的范圍擴(kuò)大、按病種分組預(yù)付制度的推進(jìn)越來越明顯。雖然目前上述兩項政策在推進(jìn)中仍存在著很多問題和困難，但是可以預(yù)見的是此兩項政策必將成為今后的主導(dǎo)模式，醫(yī)療行業(yè)“采用單一的按項目收費(fèi)”的時代已經(jīng)結(jié)束，“臨床路徑、按人頭付費(fèi)、單病種和按病種分組付費(fèi)、總額預(yù)付”的時代已經(jīng)到來。
