蕭慶倫是美國(guó)科學(xué)院院士、哈佛大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)教授，也曾擔(dān)任中國(guó)國(guó)務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組專(zhuān)家咨詢(xún)委員會(huì)國(guó)際委員。自上世紀(jì)80年代以來(lái)，他一直對(duì)中國(guó)醫(yī)療改革保持關(guān)注，并在中國(guó)西部進(jìn)行了長(zhǎng)時(shí)間的醫(yī)療衛(wèi)生狀況調(diào)查研究，是中國(guó)新農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)的重要倡議者。
在新冠疫情前，他經(jīng)常來(lái)往于中美之間，也曾去到福建省三明市。在與當(dāng)?shù)毓賳T交流時(shí)，他意識(shí)到，三明醫(yī)改成功的關(guān)鍵是突破了政府固有的治理結(jié)構(gòu)。三明將醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥、人社等與醫(yī)改相關(guān)的部門(mén)劃歸同一位副市長(zhǎng)管理，使其能夠充分調(diào)度資源進(jìn)行系統(tǒng)性改革，即“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”。同時(shí)，福建省級(jí)官員對(duì)三明醫(yī)改大力支持，包括幫助三明抵抗既得利益集團(tuán)的攻擊。
蕭慶倫同時(shí)也參與了美國(guó)、瑞典、印度、南非、沙特阿拉伯、中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)等地的醫(yī)療衛(wèi)生改革設(shè)計(jì)，對(duì)這些地方的醫(yī)療體制問(wèn)題有深刻理解，可為中國(guó)醫(yī)改借鏡。
在國(guó)際上，他是著名的RBRVS的設(shè)計(jì)者，RBRVS可以量化不同醫(yī)生服務(wù)的資源投入差異，以此作為醫(yī)療服務(wù)付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。RBRVS的出現(xiàn)是為了遏制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)、客觀(guān)反映醫(yī)生勞動(dòng)價(jià)值，這一付費(fèi)量表及其延伸版本在全球多個(gè)國(guó)家得到應(yīng)用。
在中國(guó)醫(yī)生薪酬改革問(wèn)題受到高度關(guān)注的當(dāng)下，是否可以引入RBRVS?蕭慶倫對(duì)此不置可否，他認(rèn)為，中國(guó)當(dāng)前的關(guān)鍵是進(jìn)行系統(tǒng)性改革，而非做局部調(diào)整。單靠RBRVS并不能解決過(guò)度醫(yī)療、醫(yī)生灰色收入、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量差等問(wèn)題。以美國(guó)為例，每年每人平均在醫(yī)療衛(wèi)生上的花費(fèi)超1萬(wàn)美元，是其他發(fā)達(dá)國(guó)家的一倍半，但美國(guó)人的人均預(yù)期壽命卻更短、嬰兒死亡率更高、心臟病肺病等疾病的發(fā)病率更高。
蕭慶倫認(rèn)為，中國(guó)未來(lái)面臨的考驗(yàn)是，當(dāng)經(jīng)濟(jì)增速放緩，如何能夠持續(xù)支撐高速增長(zhǎng)的醫(yī)療衛(wèi)生支出。在他看來(lái)，近幾年快速擴(kuò)張的三甲醫(yī)院將使問(wèn)題變得更加嚴(yán)重。過(guò)去幾年，中國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用增長(zhǎng)速度雖然得到控制，但仍遠(yuǎn)高于GDP增長(zhǎng)速度。
此外，在本次專(zhuān)訪(fǎng)中，蕭慶倫還重點(diǎn)談到了：提高醫(yī)生陽(yáng)光收入的阻力、是否應(yīng)醫(yī)藥分離、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)對(duì)醫(yī)生的監(jiān)督難、對(duì)醫(yī)療市場(chǎng)化和免費(fèi)醫(yī)療的看法等。
以下是專(zhuān)訪(fǎng)內(nèi)容。
“新醫(yī)改”只改了支付 未改醫(yī)療服務(wù)制度
經(jīng)濟(jì)觀(guān)察報(bào)：中國(guó)自2009年開(kāi)始啟動(dòng)“新醫(yī)改”，至今已有14年，你如何評(píng)價(jià)這項(xiàng)改革的成果?
蕭慶倫：中國(guó)醫(yī)改部分是非常成功的。
第一，從國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)看，中國(guó)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了全民醫(yī)保。從2009年開(kāi)始，到2012年時(shí)中國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)就已覆蓋95%左右的人口，到現(xiàn)在一直維持，這非常值得驕傲。在國(guó)際上達(dá)到92%就已算全民覆蓋了，因?yàn)榭傆胁糠秩丝陔y以覆蓋。在中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)，要達(dá)到98%的目標(biāo)時(shí)，需傍晚到橋洞下找尋浪人、到山上尋找獵人來(lái)實(shí)現(xiàn)全民健保注冊(cè)。
第二是實(shí)現(xiàn)了政府主導(dǎo)，使公平性加強(qiáng)了。政府財(cái)政和居民醫(yī)保保費(fèi)成為主要的籌資來(lái)源，人人享有醫(yī)保。中國(guó)建立了單一支付醫(yī)保制度，這是國(guó)際上認(rèn)可的一種最好的體制。
第三個(gè)值得驕傲的是出臺(tái)了以預(yù)防為主、強(qiáng)基層的政策，盡管在執(zhí)行上未完全做到，但方針是對(duì)的，現(xiàn)在需要更加好地執(zhí)行下去。
第四個(gè)成就是中國(guó)對(duì)“以藥養(yǎng)醫(yī)”進(jìn)行了改革，突破了強(qiáng)大既得利益的阻礙。醫(yī)保局統(tǒng)一了藥品投標(biāo)議價(jià)，減少了很多浪費(fèi)和腐敗。
那么，缺點(diǎn)在哪里?
中國(guó)的醫(yī)療體系是以公立醫(yī)院為主，可是公立醫(yī)院在追求什么?在追求自身利益最大化，而非怎樣用最少資源將疾病預(yù)防好、治好。
中國(guó)沒(méi)有注重恢復(fù)醫(yī)德，沒(méi)有把醫(yī)生道德觀(guān)念放在第一位。中國(guó)醫(yī)生是“被逼上梁山”去追求個(gè)人利益。從1982年中國(guó)把衛(wèi)生醫(yī)療推向市場(chǎng)開(kāi)始，醫(yī)生在市場(chǎng)環(huán)境下從病人身上賺錢(qián)來(lái)維持收入，因此醫(yī)生的道德觀(guān)念弱化了，在有些地方甚至消失了。
當(dāng)然，中國(guó)一部分醫(yī)生還有道德觀(guān)念，可他們常常被排擠出去。一位主任告訴我，他的職業(yè)動(dòng)機(jī)是把病人看好，不收紅包、回扣，可是沒(méi)有灰色收入他下面的醫(yī)生收入就少了，年輕醫(yī)生不愿意跟他做實(shí)習(xí)醫(yī)生，其他科主任也會(huì)告訴年輕人跟著他沒(méi)有發(fā)展空間，所以他的科室越來(lái)越小。有好幾位主任醫(yī)生都跟我講過(guò)，如果不跟著潮流走，就沒(méi)有出路。中國(guó)要改革，需要把這些醫(yī)德好的醫(yī)生選拔起來(lái)?yè)?dān)任醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)。
醫(yī)德就是讓醫(yī)生建立一個(gè)專(zhuān)業(yè)動(dòng)機(jī)，如果不恢復(fù)醫(yī)德，一直都會(huì)是push water uphill，以為有力氣把水往高處推，但它的動(dòng)力實(shí)際會(huì)助推著往下走。
當(dāng)然，建立專(zhuān)業(yè)動(dòng)機(jī)需要有制度的配合，中國(guó)的醫(yī)學(xué)教育、醫(yī)療支付制度都需要改。要從體制上把醫(yī)生、公立醫(yī)院追求的目標(biāo)改掉，目前中國(guó)沒(méi)有做到這一點(diǎn)，所以還有看病貴、看病難問(wèn)題。
為什么沒(méi)有改制度?一部分原因是治理結(jié)構(gòu)問(wèn)題，導(dǎo)致很多事情治標(biāo)不治本，“按下葫蘆浮起瓢”。
經(jīng)濟(jì)觀(guān)察報(bào)：據(jù)你觀(guān)察，醫(yī)改中出現(xiàn)了哪些“按下葫蘆浮起瓢”現(xiàn)象?
蕭慶倫：比如，中國(guó)的過(guò)度醫(yī)療問(wèn)題從藥品轉(zhuǎn)移到了檢查上。從數(shù)據(jù)上可以看出，中國(guó)取消藥品加成、藥品集采后，醫(yī)院將檢查收入提高了，從MR、CT等檢查上賺錢(qián)。
醫(yī)生沒(méi)法從藥品加成上獲得收入，就出現(xiàn)藥廠(chǎng)以學(xué)術(shù)報(bào)告費(fèi)等形式收取報(bào)酬?？墒茄蛎鲈谘蛏砩?，藥廠(chǎng)在投標(biāo)時(shí)照樣要把錢(qián)算進(jìn)去。盡管現(xiàn)在中國(guó)醫(yī)院收入中藥品占比從60%降到了30%，可美國(guó)一家醫(yī)院的醫(yī)藥收入只占10%，從這個(gè)角度看，中國(guó)的藥價(jià)照樣有水分。
中國(guó)有句話(huà)是“上有政策下有對(duì)策”，只要醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)生的動(dòng)機(jī)與政策相反，就會(huì)找出不同方法來(lái)達(dá)到目的。
提高醫(yī)生陽(yáng)光收入的阻礙力
經(jīng)濟(jì)觀(guān)察報(bào)：中國(guó)醫(yī)生的收入問(wèn)題一直是醫(yī)改的關(guān)鍵，為什么一直難以將醫(yī)生收入陽(yáng)光化?
蕭慶倫：中國(guó)在10多年前就希望把醫(yī)生的陽(yáng)光收入提高，同時(shí)把桌底下的灰色收入盡量取消，而且管住。為什么中國(guó)現(xiàn)在還沒(méi)有統(tǒng)一的、陽(yáng)光化的薪酬制度，有幾個(gè)主要的阻礙力。
第一，到底要多少收入醫(yī)生才覺(jué)得合理?現(xiàn)在不同專(zhuān)科從桌底下收的錢(qián)不同，而且收入差異相當(dāng)大。據(jù)我跟一些中國(guó)醫(yī)生的交流，內(nèi)科醫(yī)生的收入一般是基本薪酬的3倍，外科醫(yī)生尤其是知名的醫(yī)生可能是7-10倍。
如果統(tǒng)一把醫(yī)生的薪水調(diào)到他現(xiàn)在陽(yáng)光薪水的3-5倍，財(cái)政要花多少錢(qián)?財(cái)政是否能承擔(dān)得起?三明的做法是：首先把醫(yī)院院長(zhǎng)的薪水從財(cái)政出了，院長(zhǎng)不能再拿別的錢(qián);第二，把醫(yī)生薪水陽(yáng)光化，比如主任醫(yī)師平均30萬(wàn)元。
不過(guò)我不了解三明主任醫(yī)師的30萬(wàn)元是否包括獎(jiǎng)金，其實(shí)30萬(wàn)元是比較低的。因?yàn)槲以谥袊?guó)西部大城市看到，非營(yíng)利社會(huì)辦的三級(jí)醫(yī)院招聘副主任醫(yī)師年薪是60萬(wàn)-70萬(wàn)元，主任醫(yī)師高達(dá)100萬(wàn)元。當(dāng)然三明不是大城市，生活水平相對(duì)較低?？墒?，三明能夠可以把醫(yī)生薪酬調(diào)到這樣的水平，在別的地方很難做出來(lái)，尤其是沿海大城市。
第二個(gè)阻礙力是治理上的問(wèn)題。國(guó)家人社部管人事制度，把醫(yī)院列為事業(yè)單位, 醫(yī)生的薪水要跟其他事業(yè)單位的標(biāo)準(zhǔn)一致。但醫(yī)學(xué)是一個(gè)特別的專(zhuān)業(yè)，需要長(zhǎng)久培訓(xùn)，他們應(yīng)該有特別的待遇，而且現(xiàn)實(shí)中醫(yī)生真實(shí)收入比人社部定的標(biāo)準(zhǔn)高得多，特別是資深的醫(yī)生。
第三個(gè)阻礙是中國(guó)醫(yī)生的醫(yī)德問(wèn)題，剛已談過(guò)。如果不改掉逐利這一許多醫(yī)生的主要?jiǎng)訖C(jī)，就總是上有政策下有對(duì)策。
經(jīng)濟(jì)觀(guān)察報(bào)：2017年中國(guó)取消了藥品加成，醫(yī)院很難再通過(guò)藥品差價(jià)獲得利潤(rùn)，但仍然存在藥企將回扣給到醫(yī)生的情況。“新醫(yī)改”曾提出要實(shí)行醫(yī)藥分開(kāi)，目前為止并未實(shí)現(xiàn)。對(duì)這個(gè)問(wèn)題你怎么看?
蕭慶倫：首先要講清楚，對(duì)于住院病人，醫(yī)藥當(dāng)然不能分離，對(duì)于門(mén)診病人是可以的。可是醫(yī)藥分開(kāi)不能完全解決回扣問(wèn)題。
在印度，醫(yī)院有藥房和檢查室，但醫(yī)生可以勸病人到外面的藥店和檢查室去買(mǎi)服務(wù)，不需要排隊(duì)。醫(yī)生與這些藥店、檢驗(yàn)室達(dá)成合同，開(kāi)處方后會(huì)建議病人到這些地方去買(mǎi)藥、檢查，醫(yī)生由此獲得回扣，這是當(dāng)前印度醫(yī)療最大的問(wèn)題。
經(jīng)濟(jì)觀(guān)察報(bào)：患者可以自己任意選擇一家藥品或者檢驗(yàn)室嗎?
蕭慶倫：當(dāng)然可以，可是當(dāng)醫(yī)生指定的藥店給25%的回扣，那么藥價(jià)會(huì)高25%，另一個(gè)不給回扣的藥店可以加價(jià)20%照樣能賺錢(qián)，患者仍然需要付出高價(jià)，這是市場(chǎng)規(guī)律。而且不給回扣的藥店, 醫(yī)生可以告訴病人他們藥的質(zhì)量可能有問(wèn)題, 病人就不會(huì)去那里，這藥店又可以生存多久呢?
在美國(guó)早期時(shí)也存在類(lèi)似現(xiàn)象，政策禁止醫(yī)生開(kāi)藥店和檢驗(yàn)室，當(dāng)時(shí)很多美國(guó)醫(yī)生選擇在他太太名義下開(kāi)藥店?，F(xiàn)在美國(guó)有法律，醫(yī)生以及家里的親戚都禁止有藥店、檢驗(yàn)公司，一旦被發(fā)現(xiàn)需要坐牢。目前印度還沒(méi)有這樣的法律規(guī)定，所以印度藥店和檢驗(yàn)室給回扣是很普遍的現(xiàn)象。
經(jīng)濟(jì)觀(guān)察報(bào)：你之前談到國(guó)際上的醫(yī)師協(xié)會(huì)對(duì)醫(yī)生的行為進(jìn)行監(jiān)督，這種監(jiān)督具體是怎么做的?為什么中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)似乎很少發(fā)揮這樣的功能?
蕭慶倫：醫(yī)學(xué)是一個(gè)高度復(fù)雜的專(zhuān)業(yè)，外界的監(jiān)督有時(shí)有很大的困難，可是醫(yī)生之間是了解的。譬如說(shuō)闌尾炎，開(kāi)刀沒(méi)有治好或者開(kāi)刀后發(fā)炎了，別的醫(yī)生馬上知道你的治療有問(wèn)題。所以在國(guó)外盡量要有家庭醫(yī)生，家庭醫(yī)生的一個(gè)作用就是監(jiān)督專(zhuān)科醫(yī)生是不是用合適的方法把病人治好了，同時(shí)，當(dāng)家庭醫(yī)生向?qū)？漆t(yī)生轉(zhuǎn)診病人時(shí)，專(zhuān)科醫(yī)生知道家庭醫(yī)生的診療是否犯了錯(cuò)誤。
醫(yī)師協(xié)會(huì)就是一種發(fā)揮醫(yī)生之間互相監(jiān)督的機(jī)制。在這種機(jī)制下，當(dāng)一個(gè)醫(yī)生水平不合標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，別的醫(yī)生對(duì)他的認(rèn)可打了折扣，被專(zhuān)業(yè)同行看低，助推醫(yī)生自我管理。
那么為什么中國(guó)沒(méi)有做?我其實(shí)是設(shè)立中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)的倡議者之一，當(dāng)時(shí)我寫(xiě)了一份建議給衛(wèi)生部部長(zhǎng)。所以我一直觀(guān)察這個(gè)協(xié)會(huì)到底做了什么，它在執(zhí)行上面出了問(wèn)題。
我覺(jué)得中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)沒(méi)有把目標(biāo)和任務(wù)寫(xiě)清楚。醫(yī)生們說(shuō)協(xié)會(huì)不是讓醫(yī)生互相監(jiān)督，并且監(jiān)督會(huì)使醫(yī)生各自治療病人的主權(quán)喪失，醫(yī)師協(xié)會(huì)是應(yīng)該保護(hù)醫(yī)生的利益。最終中國(guó)的醫(yī)師協(xié)會(huì)變成了保護(hù)醫(yī)生的組織。
醫(yī)療不能市場(chǎng)化
經(jīng)濟(jì)觀(guān)察報(bào)：針對(duì)醫(yī)改中出現(xiàn)的問(wèn)題，有觀(guān)點(diǎn)認(rèn)為看病難、看病貴的原因是政府管得太多，醫(yī)療應(yīng)該完全市場(chǎng)化，市場(chǎng)化可以讓醫(yī)療更透明，醫(yī)療服務(wù)提供方在競(jìng)爭(zhēng)之中把醫(yī)療價(jià)格降下來(lái)。對(duì)此，你怎么看?
蕭慶倫：醫(yī)療不能走向市場(chǎng)化，因?yàn)閺男l(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)角度看，醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)存在嚴(yán)重的失靈，政府必須有主導(dǎo)的地位將市場(chǎng)失靈的地方補(bǔ)上和管好。
美國(guó)的醫(yī)療是全球先進(jìn)國(guó)家最市場(chǎng)化的，可是美國(guó)人的醫(yī)療開(kāi)支是先進(jìn)國(guó)家最高的，健康狀況是最差的。
中東國(guó)家曾想把醫(yī)療推向市場(chǎng)，因?yàn)樗麄兊呢?cái)政部部長(zhǎng)所受的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)學(xué)教育是信仰市場(chǎng)的。世界銀行請(qǐng)我去給他們講課，我解釋了醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)的失靈問(wèn)題，他們覺(jué)得我有偏見(jiàn)，后來(lái)我建議他們到美國(guó)去看看實(shí)際情況。
中東十幾個(gè)國(guó)家請(qǐng)了咨詢(xún)公司收集美國(guó)相關(guān)資料，并到美國(guó)考察，最后沒(méi)有一個(gè)中東國(guó)家把醫(yī)療推向市場(chǎng)。
美國(guó)每人每年要花1.2萬(wàn)美元，相當(dāng)于8.5萬(wàn)元人民幣，可是美國(guó)照樣有看病難。美國(guó)專(zhuān)科醫(yī)生的薪水是普通家庭醫(yī)生的兩倍，所以醫(yī)學(xué)生念完醫(yī)學(xué)院會(huì)選擇專(zhuān)科，美國(guó)專(zhuān)科醫(yī)生太多了，可是家庭醫(yī)生和兒科醫(yī)生不夠，這就是市場(chǎng)調(diào)劑的結(jié)果。
美國(guó)許多大醫(yī)院是非營(yíng)利性質(zhì)的，它們并不追求擴(kuò)大規(guī)模、造更多的病床，可是很多醫(yī)生還是會(huì)追求賺大錢(qián)。在財(cái)務(wù)上, 大多數(shù)美國(guó)醫(yī)院和醫(yī)生是分開(kāi)管理。美國(guó)醫(yī)生的薪水很高，是其他自然科學(xué)專(zhuān)業(yè)大學(xué)生平均收入的4-5倍，在歐洲這個(gè)數(shù)據(jù)是2-3倍。同時(shí)，美國(guó)大醫(yī)院醫(yī)生追求做科學(xué)研究，如果能研發(fā)出新產(chǎn)品，他可以享有專(zhuān)利權(quán)，這個(gè)專(zhuān)利時(shí)間通常是13年，所以很多美國(guó)醫(yī)生變得很富有。
現(xiàn)在，美國(guó)已經(jīng)走上了更極端的市場(chǎng)化：一半以上的美國(guó)三級(jí)醫(yī)院變成一個(gè)集團(tuán)，收購(gòu)了二級(jí)，還會(huì)爭(zhēng)取收購(gòu)診所的醫(yī)生?，F(xiàn)在這背后是equity fund(股票基金)在推動(dòng)，因?yàn)樗麄兛闯鲇泻芨叩睦麧?rùn)。他們收購(gòu)醫(yī)院診所后，要求醫(yī)生把看病時(shí)間縮短，盡量節(jié)省錢(qián)，節(jié)約的錢(qián)成為他們的利潤(rùn)?？墒撬麄冇?，沒(méi)有反饋到病人身上，也沒(méi)有再分給醫(yī)生。
經(jīng)濟(jì)觀(guān)察報(bào)：為什么市場(chǎng)在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域會(huì)失靈?
蕭慶倫：經(jīng)濟(jì)學(xué)認(rèn)為市場(chǎng)很好，效率是最高的，但也承認(rèn)不能使一個(gè)社會(huì)公平化。效率高是因?yàn)橘I(mǎi)主在購(gòu)買(mǎi)商品時(shí)，可以根據(jù)自己的嗜好決定在市場(chǎng)上買(mǎi)什么，知道要買(mǎi)的商品的價(jià)格，價(jià)格決定了他買(mǎi)不買(mǎi);賣(mài)方考慮的是怎樣造一個(gè)價(jià)廉物美的商品參與競(jìng)爭(zhēng)，當(dāng)一種商品利潤(rùn)很高時(shí)，就會(huì)有新的公司參與到自由市場(chǎng)中來(lái)，比如一件衣服200元，現(xiàn)在我可以180元賣(mài)給你，互相競(jìng)爭(zhēng)之下可以把價(jià)格降到利潤(rùn)比較合理的限度下。這是經(jīng)濟(jì)學(xué)的基本理論。
可是當(dāng)我們生病時(shí)，我們不知道是什么病，也不知道怎么樣是最好的醫(yī)療。我們會(huì)去找一個(gè)醫(yī)生進(jìn)行診斷，診斷后由醫(yī)生決定治療方案。所以在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，關(guān)鍵主權(quán)不在買(mǎi)主身上，而是在賣(mài)主身上，這就是市場(chǎng)失靈。醫(yī)生可以左右你，他如果想要賺錢(qián)，就可以強(qiáng)加給你過(guò)度醫(yī)療。
我解釋一下在醫(yī)療領(lǐng)域里市場(chǎng)失靈的特性，國(guó)際上的研究發(fā)現(xiàn)，競(jìng)爭(zhēng)會(huì)是一種變相的競(jìng)爭(zhēng)。醫(yī)生和醫(yī)生之間競(jìng)爭(zhēng)，患者并不知道哪個(gè)醫(yī)生是好是壞?；颊哂幸环N誤解, 好的醫(yī)生要更高的收費(fèi)，因此他生病要去看收費(fèi)貴的醫(yī)生。比如在北京，一個(gè)協(xié)和醫(yī)院的醫(yī)生，患者可能就會(huì)對(duì)他的尊敬高三分而且付高價(jià)，可是他不一定是好醫(yī)生，只是依靠協(xié)和的名聲。
反對(duì)免費(fèi)醫(yī)療
經(jīng)濟(jì)觀(guān)察報(bào)：在國(guó)內(nèi)也有不少人推崇免費(fèi)醫(yī)療，患者個(gè)人完全不需要出錢(qián)，你怎么看這一派的觀(guān)點(diǎn)?
蕭慶倫：這是一種很理想的觀(guān)點(diǎn)，他們覺(jué)得這可以減輕人民看病負(fù)擔(dān)，同時(shí)還可以解決腐敗的狀況。我不理解從理論或者邏輯上免費(fèi)醫(yī)療如何解決腐敗問(wèn)題。
第一，免費(fèi)醫(yī)療會(huì)造成浪費(fèi)。這是有證據(jù)的，中國(guó)早期公務(wù)員不需要花錢(qián)買(mǎi)藥，我和團(tuán)隊(duì)做了調(diào)查發(fā)現(xiàn)，當(dāng)時(shí)中國(guó)公務(wù)員拿的40%的藥都是丟掉的，所以那時(shí)在北京路上貼著收買(mǎi)藥品的廣告條。這些商人把藥買(mǎi)去后販賣(mài)到農(nóng)村，造成一個(gè)很壞的狀況，因?yàn)楹芏嗍沁^(guò)期的藥，沒(méi)有效用了，可是病人不知道。還有人會(huì)把藥換名字重新包裝，將藥價(jià)提高，這些我都經(jīng)歷過(guò)。
免費(fèi)醫(yī)療還會(huì)讓不需要看病的人去看病，浪費(fèi)醫(yī)生時(shí)間。在日本，個(gè)人在醫(yī)療上付的錢(qián)很少，造成日本每人一年要看15次病。出現(xiàn)一個(gè)有趣的現(xiàn)象：每個(gè)星期五總有一批人在醫(yī)生診療室外聊天看雜志，其中一個(gè)人問(wèn)另一人“上個(gè)禮拜我怎么沒(méi)看到你”，這個(gè)人回答“上個(gè)禮拜我病了”。
第二，免費(fèi)醫(yī)療怎樣去掉腐敗呢?只要醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)生還在追求最高收入，怎么可以由免費(fèi)醫(yī)療取消得掉?病人自己不付錢(qián)，醫(yī)生可以向醫(yī)保要錢(qián)，醫(yī)保錢(qián)從哪里來(lái)?從保費(fèi)或者稅收上補(bǔ)充的，這會(huì)變相導(dǎo)致保費(fèi)和稅收提高。同時(shí)，醫(yī)院和醫(yī)生可以告訴病人哪種藥或者治療醫(yī)保不支付, 要由病人自己付。
經(jīng)濟(jì)觀(guān)察報(bào)：支持免費(fèi)醫(yī)療的人會(huì)以英國(guó)為例，你覺(jué)得英國(guó)的制度合理嗎?
蕭慶倫：我們先把事實(shí)講清楚，在英國(guó)，整個(gè)醫(yī)療支出費(fèi)用中有15%還是個(gè)人在出，不是完全的免費(fèi)醫(yī)療。英國(guó)沒(méi)有腐敗，沒(méi)有拿回扣、紅包?？墒沁@需要它從保費(fèi)或者稅收中拿出一大筆錢(qián)支持免費(fèi)醫(yī)療，現(xiàn)在英國(guó)的財(cái)政有困難，支持公立醫(yī)院的錢(qián)不夠了，醫(yī)院沒(méi)有那么多資源來(lái)提供病人要求的醫(yī)療服務(wù)，所以英國(guó)看病是排長(zhǎng)隊(duì)。
中國(guó)現(xiàn)在面臨的一個(gè)問(wèn)題是經(jīng)濟(jì)的增長(zhǎng)速度慢下來(lái)了，醫(yī)療的上漲速度比GDP漲得快很多。我很關(guān)心未來(lái)怎樣可以維持現(xiàn)在的醫(yī)保制度，怎樣在財(cái)政和醫(yī)保保費(fèi)上把需要的支出找出來(lái)，維持并改善現(xiàn)有的公平性, 達(dá)到人人享有基本醫(yī)療的目的，并且把看病貴、看病難的問(wèn)題解決了。
中國(guó)當(dāng)然需要把醫(yī)療上的腐敗和浪費(fèi)改掉，根本上是需要把醫(yī)生的動(dòng)機(jī)改掉，減少過(guò)度醫(yī)療, 消除腐敗, 而不是給病人免費(fèi)。
經(jīng)濟(jì)觀(guān)察報(bào)：在醫(yī)療投入問(wèn)題上，相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，近5年來(lái)中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用中政府財(cái)政支出占比在27%-30%，這一比例還有提升空間嗎?
蕭慶倫：這個(gè)數(shù)據(jù)是一個(gè)誤解。中國(guó)政府對(duì)醫(yī)療的投資制度，除了直接從財(cái)政上撥款給醫(yī)院外，還包括從財(cái)政出錢(qián)貼補(bǔ)收入少的人需要付出的保費(fèi)。如果要看以政府主導(dǎo)的對(duì)醫(yī)療的投入比例，一是政府財(cái)政直接的撥款，加上財(cái)政貼補(bǔ)醫(yī)保的錢(qián)，再加政府要求投保人一并付出的保費(fèi)，從公開(kāi)資料來(lái)看，這一比例已經(jīng)達(dá)到了72%。
72%的比例是不是可以再提高?這個(gè)當(dāng)然取決于國(guó)家及人民的收入和意愿，政府是否可以加稅或者人民愿意付出更多保費(fèi)?？梢蕴岣撸诮?jīng)濟(jì)增長(zhǎng)率下行的背景下，提高的比例是有限度的。
應(yīng)系統(tǒng)性改革
改掉公立醫(yī)院和醫(yī)生的逐利動(dòng)機(jī)
經(jīng)濟(jì)觀(guān)察報(bào)：過(guò)去幾年，公立醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張很快，尤其是大型醫(yī)院數(shù)量及其床位數(shù)翻倍增長(zhǎng)，這種現(xiàn)象是否會(huì)對(duì)醫(yī)改帶來(lái)中長(zhǎng)期的阻力?
蕭慶倫：這是當(dāng)前中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生改革的一個(gè)主要問(wèn)題，也是我最憂(yōu)愁的地方。政策強(qiáng)調(diào)的是 “強(qiáng)預(yù)防、強(qiáng)基層”，可是行動(dòng)上走了反方向，政府大筆的投資是建立區(qū)域大醫(yī)院，同時(shí)三級(jí)醫(yī)院積極擴(kuò)張他們的床位?；卺t(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)的失靈，國(guó)際上有一個(gè)公認(rèn)的現(xiàn)象：造一個(gè)病床，病床就會(huì)被使用。因?yàn)獒t(yī)生可以跟病人說(shuō)你需要住院觀(guān)察、治療，那么中國(guó)的醫(yī)療開(kāi)支就會(huì)大幅增長(zhǎng)。
我們?cè)谇皫啄暌呀?jīng)看到三甲醫(yī)院把二級(jí)醫(yī)院作為分院，將病人向上面吸收，當(dāng)然他們說(shuō)的原因是這些病人需要更好的醫(yī)療，或者有疑難雜癥下面醫(yī)院看不好，這些解釋都需要有很仔細(xì)的分析是否是真。
前幾年北京協(xié)和醫(yī)院曾內(nèi)部做調(diào)查，問(wèn)院內(nèi)醫(yī)生接收病人中有多少比例是需要由協(xié)和醫(yī)院醫(yī)生的能力進(jìn)行醫(yī)療，結(jié)果是僅20%以下的病人需要到協(xié)和來(lái)。
中國(guó)需要把一級(jí)二級(jí)醫(yī)院的能力加強(qiáng), 使病人對(duì)這些醫(yī)院醫(yī)生有信心。三級(jí)醫(yī)院的責(zé)任是把下級(jí)醫(yī)院的能力加強(qiáng)，而不是把病人留在三級(jí)醫(yī)院。中國(guó)現(xiàn)在推行分級(jí)診療建立醫(yī)聯(lián)體，可是現(xiàn)在醫(yī)聯(lián)體是由三級(jí)醫(yī)院在做領(lǐng)導(dǎo)，他們要把自己的利益放在第一位，反倒弱化了下級(jí)醫(yī)院。
國(guó)際上有類(lèi)似的經(jīng)驗(yàn)，也都經(jīng)歷過(guò)，沒(méi)有十全十美的補(bǔ)救辦法，但有一些辦法可以讓中國(guó)不需要走到極端狀況下。
經(jīng)濟(jì)觀(guān)察報(bào)：有什么補(bǔ)救方法?
蕭慶倫：一是考核監(jiān)督制度，結(jié)合支付動(dòng)腦筋。三級(jí)醫(yī)院的責(zé)任是把知識(shí)和技術(shù)傳達(dá)下去，讓能在二級(jí)醫(yī)院看好的病就地解決，在對(duì)三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行績(jī)效評(píng)價(jià)時(shí)將這一指標(biāo)納入。
比如接生孩子，縣級(jí)醫(yī)院應(yīng)該有這樣的能力，除非是高危型產(chǎn)婦。根據(jù)世界上的數(shù)據(jù)，生100個(gè)孩子時(shí)只有6%-8%的產(chǎn)婦可能是有高危型，這6%-8%的產(chǎn)婦應(yīng)該到縣以上醫(yī)院去。那么在考核市或省級(jí)三級(jí)醫(yī)院時(shí)，如果區(qū)域中100個(gè)產(chǎn)婦，三級(jí)醫(yī)院收了20%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)應(yīng)該收的6%-8%，那么在支付上就把錢(qián)減掉。
哪一層次的醫(yī)院應(yīng)該醫(yī)什么病，在國(guó)際上都有標(biāo)準(zhǔn)。首先要把每個(gè)層次的醫(yī)院能力建設(shè)好，才能辦醫(yī)聯(lián)體和分級(jí)醫(yī)療。中國(guó)分級(jí)診療的口號(hào)已經(jīng)喊了十幾年，在實(shí)際推行中真是很慢。
經(jīng)濟(jì)觀(guān)察報(bào)：許多公立醫(yī)院院長(zhǎng)會(huì)說(shuō)，醫(yī)院很多人員的工資，政府財(cái)政無(wú)法負(fù)擔(dān)，所以他們需要?jiǎng)?chuàng)收，你怎么看待這樣的觀(guān)點(diǎn)?
蕭慶倫：他們說(shuō)得有道理，所以需要系統(tǒng)改革。“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”，醫(yī)生的收入不一定是財(cái)政出，可以從控制過(guò)度醫(yī)療節(jié)約下來(lái)的醫(yī)保資金里出，醫(yī)保在給醫(yī)院支付錢(qián)時(shí)，把醫(yī)生收入陽(yáng)光化，支付的標(biāo)準(zhǔn)是把合理的薪酬和獎(jiǎng)金都算進(jìn)去。
經(jīng)濟(jì)觀(guān)察報(bào)：對(duì)于中國(guó)醫(yī)生的薪酬制度，你有哪些具體建議?
蕭慶倫：根據(jù)了解的情況來(lái)看，我認(rèn)為中國(guó)內(nèi)科醫(yī)生薪水在現(xiàn)在薪水的基礎(chǔ)上增加1倍多一點(diǎn)，薪水占總收入的70%-75%，剩下的比例由獎(jiǎng)金組成。
中國(guó)面臨的難題是資深醫(yī)生比如資深外科醫(yī)生有很高收入，要將他們桌底下的收入取消，難度很大。
外科醫(yī)生的薪水可以提高到現(xiàn)在薪水的4倍，薪水占總收入的60%，剩下比例是獎(jiǎng)金。外科醫(yī)生職業(yè)生涯最好的年齡段是43歲到55歲，年齡大了身體反應(yīng)會(huì)慢下來(lái)，可以在外科醫(yī)生的黃金年齡段給他合適的報(bào)酬。過(guò)了年齡離開(kāi)臨床，他可以通過(guò)做科學(xué)研究或者行政職務(wù)等方式領(lǐng)取報(bào)酬。
中國(guó)應(yīng)該走的路是“薪酬+獎(jiǎng)金”，現(xiàn)在世界上先進(jìn)國(guó)家都在走這條路，不是吃大鍋飯。有一個(gè)比較合理的薪水，再加部分獎(jiǎng)金。獎(jiǎng)金的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)是工作積極性，以及到底把多少病人看好了，而不是過(guò)度醫(yī)療，這在國(guó)際上都有可參照的標(biāo)準(zhǔn)。
另外，中國(guó)應(yīng)該提高年輕醫(yī)生的薪資水平，他們工作強(qiáng)度大可是收入偏低，同時(shí)很難有紅包、回扣等灰色收入。
經(jīng)濟(jì)觀(guān)察報(bào)：在提高醫(yī)生陽(yáng)光收入之外，是不是也需要有配套措施才能夠解決灰色收入問(wèn)題?
蕭慶倫：根本上需要處理的是醫(yī)德，學(xué)醫(yī)的目的是什么?我們給中國(guó)大醫(yī)院的院長(zhǎng)辦過(guò)好幾期培訓(xùn)班，對(duì)他們?cè)谧非笫裁词潜容^清楚的。
他們的首要目的是追求最大的利益，這個(gè)利益從哪里來(lái)?羊毛出在羊身上，要么是醫(yī)保出錢(qián)，要么是病人出錢(qián)。三甲醫(yī)院的報(bào)告顯示，從財(cái)政撥款的收入不到10%, 醫(yī)保來(lái)的收入占30%-50%，剩下的從哪里來(lái)?都來(lái)自患者。
怎樣改變醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)生的動(dòng)機(jī)，有遙遠(yuǎn)的路要走。中國(guó)需要有一個(gè)短期、中期和長(zhǎng)期的醫(yī)療體制改革政策。
短期可以出臺(tái)政策文件反腐敗、集體采購(gòu)藥品和儀器、支付制度改革等。
中期，在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的選拔上要重視醫(yī)德，選拔有醫(yī)德的醫(yī)生做院長(zhǎng)，讓他們?nèi)ミM(jìn)行制度創(chuàng)新，同時(shí)在支付制度和監(jiān)管制度上配合。
長(zhǎng)期，要對(duì)醫(yī)學(xué)教育進(jìn)行改革，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的道德觀(guān)念，如歐美國(guó)家醫(yī)學(xué)院收學(xué)生時(shí)需要面試，要了解他的人生追求是什么，是把病人看好、為人民的痛苦解決問(wèn)題，還是要賺最多的錢(qián)。在年輕醫(yī)生成長(zhǎng)過(guò)程中需要機(jī)制配合，比如獎(jiǎng)金拿多少取決于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，是否用最合適的方式治好了病人。
