原標題：美國退伍軍人醫(yī)療系統(tǒng)改革成功的制度環(huán)境及對中國的啟示
一、美國退伍軍人醫(yī)療系統(tǒng)(VHA)的體制是一種標準的公立醫(yī)院體制，貌似中國傳統(tǒng)國有事業(yè)單位體制
• VHA員工，包括管理層、醫(yī)生和護士均為聯(lián)邦政府雇員，是公務(wù)員和準公務(wù)員;薪酬制度是年薪制，基本是固定收入，沒有和當期績效掛鉤的獎金。
• VHA的運營經(jīng)費92%來自于財政撥款，其余來自于商業(yè)醫(yī)療保險支付。
• VHA的管理層由上級主管部門聘任。
• 盡管VHA可以解雇管理人員及醫(yī)務(wù)人員，但是難度遠比私營部門大。
• VHA的固定資產(chǎn)投資完全來自于財政預(yù)算，也是報計劃，等待漫長的審批。
• 一個VHA醫(yī)療機構(gòu)一旦建立，較難關(guān)閉。
• 按照上述標準看，的確如一些專家所言，“今天，中國沒有一家真正意義上的公立醫(yī)院。”
二、VHA這種貌似中國傳統(tǒng)國有事業(yè)單位體制的公立醫(yī)院改革為何成功
• 根據(jù)美國國會預(yù)算辦公室 2007年和2009年兩次評估報告，改革數(shù)年之后，在醫(yī)療質(zhì)量方面，VHA的醫(yī)療質(zhì)量比改革前有明顯改善，不僅超過了過去的質(zhì)量狀況，也比VA自己設(shè)定的目標要好。不過這兩份報告同時指出，VHA的醫(yī)療質(zhì)量參數(shù)由于指標設(shè)置和數(shù)據(jù)統(tǒng)計上的不同，不一定能同社會醫(yī)療機構(gòu)的質(zhì)量指標進行簡單對比。
• 在醫(yī)療成本的控制方面，1990年代以來，VHA每病人平均醫(yī)療成本的增幅低于同期Medicare每病人平均醫(yī)療成本的增幅。不過，2009年的報告指出，VHA醫(yī)療成本的增幅同其病人的年齡、傷殘情況、就醫(yī)原因有密切關(guān)系。2002年國會放寬了退伍軍人享受醫(yī)療福利的條件之后，大批相對年輕的退伍軍人進入這個醫(yī)療系統(tǒng)，但是他們使用醫(yī)療服務(wù)并不多，這樣就降低了每名病人的平均醫(yī)療費用。如果除去這個因素，VHA在2002年之后的醫(yī)療成本增長速度同Medicare病人醫(yī)療成本的增速相差無幾。
三、任何組織實現(xiàn)良好的運營績效至少需要兩個前提條件
1. 人力資源優(yōu)化配置：聘用到合適的員工且配置到合適的崗位上;
2.員工有恰當?shù)募s束和激勵按照組織目標把工作做好。而不是偷奸耍滑(shirking) 、乃至弄虛作假、貪污腐化。
不僅我們傳統(tǒng)的公立醫(yī)院缺乏效率，人浮于事，公立醫(yī)院占據(jù)主導(dǎo)地位的英國也是如此。
四、世界上怕就怕認真二字
• 僅僅局限于VHA內(nèi)部，我們很難發(fā)現(xiàn)這個實施準鐵飯碗、固定工資制度的國有事業(yè)單位績效是如何大幅度改進的。Kizer教授所講的那些管理措施，比如明晰的績效目標、嚴格的績效考核、績效考核結(jié)果公示制度，都是有效的管理措施，但是一個基本的問題是，這些管理措施要落到實處，需要管理層和執(zhí)行層“較真兒”。
• 國有單位缺乏效率、運行績效不高的根本原因不是沒有好的管理措施和規(guī)章制度，而是無論多么好的管理措施和規(guī)章制度都很難落到實處，不管是管理層還是執(zhí)行層都不能、不會“較真兒”，所以我們有明規(guī)章，但大家的行為方式確實遵循“潛規(guī)則”的。
五、VHA改革成功的根本原因在其所處外部制度環(huán)境
• VHA只為占人口比例很小的特殊人群提供相對簡單有限的醫(yī)療服務(wù)，在VHA就診的退伍軍人占美國總?cè)丝诘?.8%左右。大多數(shù)退伍軍人有其他形式的醫(yī)療保險，可以自由選擇醫(yī)療機構(gòu)接受治療。Kizer 的PPT第6頁顯示：在VA注冊的退伍軍人僅占退伍軍人總數(shù)的37%，既還有63%的退伍軍人是通過其他系統(tǒng)獲得醫(yī)療服務(wù)的。
• 顯然，VHA處身于一個完全開放、充分競爭的市場環(huán)境中，面臨著激烈的競爭。
六、充分的市場競爭為VHA的運營和管理提供了清晰的標桿(benchmark)
• 根據(jù)全美醫(yī)院協(xié)會的數(shù)據(jù)，2009年，美國私立非營利性醫(yī)院占醫(yī)院總數(shù)的50.4%，私立營利性醫(yī)院占17.2%，地方政府所屬公立醫(yī)院占18.8%，聯(lián)邦政府所屬醫(yī)院占3.6%，其它類型占9.9%。
• 根據(jù)2006年的數(shù)據(jù)，78%的美國醫(yī)生自辦診所，22%的醫(yī)生受雇于醫(yī)院;大致算來，90%以上的醫(yī)生在私立醫(yī)療機構(gòu)工作。
• 美國形成了一個高度市場化的醫(yī)生人力資源市場。當然，醫(yī)院管理人員也是如此。這樣一個市場能夠形成的前提是：(1)醫(yī)生是自由執(zhí)業(yè)人(類似于國內(nèi)的律師);(2)數(shù)目眾多的、發(fā)達的民營醫(yī)院市場。
• 高度發(fā)達的人力資源市場派生了如下機制：(1)通過自由流動實現(xiàn)人力資源優(yōu)化配置的機制;(2)價格發(fā)現(xiàn)機制，不同層級的人力資本有了一個明晰的市場價格;(3)完善的個人職業(yè)聲譽機制，自由職業(yè)人制度使得榮辱得失全部集中在個人身上，從而會培養(yǎng)出高度的職業(yè)榮譽感和自我約束力，他們對自己在業(yè)內(nèi)的聲譽看得非常重，因為他們的社會地位、收入水平取決于他們的職業(yè)聲譽。
• 一個競爭充分的醫(yī)療服務(wù)市場和一個與之配套的醫(yī)生人力資源市場，所形成的薪酬水平和績效水平，為政府管理公立醫(yī)院，包括制定公立醫(yī)院雇員的工資標準和晉升標準，以及確定公立醫(yī)院的績效考核標準以及與之配套的財政補償標準，樹立了一個容易獲得且非常清晰的基準(benchmark)。
• 這極大地緩解了政府管理公立醫(yī)院所面臨的信息不對稱問題。
七、VHA的財政補償機制是一種有效的長期激勵機制
• KizerPPT第26頁，VHA的財政補償方式，是一種按人頭付費機制，準確講是以人頭為基礎(chǔ)的總額付費機制(capitation-based global payment system)：每個VISNs得到的財政補償額度，是根據(jù)其過去三年平均所服務(wù)的患者數(shù)量以及患者疾病嚴重程度確定的。
• 因此，哪個VISN若服務(wù)質(zhì)量不好，就診的退伍軍人數(shù)量就會減少，財政補償就會減少，員工數(shù)量和其工資水平就會下降。所以，盡管年度薪酬水平基本固定，但VHA員工的長期收入水平、工作存續(xù)和晉升機會，是完全和長期績效掛鉤的。只有在激烈的市場競爭中，能夠獲得穩(wěn)定乃至更多的就診者，才能獲得穩(wěn)定的財政補償，才能有更好的工作存續(xù)和晉升機會。
八、VHA面臨的市場競爭壓力和關(guān)門威懾，減輕了政府的管理負擔
• 一個競爭充分的醫(yī)療服務(wù)市場，建立了清晰易得的標桿：VHA到底好不好，有民營醫(yī)療機構(gòu)作比較。若無比較，則無好壞!
• VHA面對的可信威懾是：如果干不好，在民眾和退伍軍人的壓力下議會會要求換人或者關(guān)門解散;美國退伍軍人及其家屬擁有很強的用手投票能力;而一個競爭性的醫(yī)療服務(wù)市場(加上medicare和medicaid的廣覆蓋)使得美國退伍軍人及其家屬擁有很強的用腳投票能力。
• 面對來自市場上的民營醫(yī)療機構(gòu)的強大競爭壓力，如果VHA醫(yī)療系統(tǒng)服務(wù)搞不好，退伍軍人及其家屬不來就診看病，致使服務(wù)人數(shù)減少，就會導(dǎo)致政府預(yù)算減少，機構(gòu)裁撤以及裁員。
正如Kizer教授給我的回信所講：
• the VHA had not improved, I believe the Congress would have steadily decreased its funding and scope of services over a number of years until the VHA became essentially irrelevant. 我相信，如果VHA的績效不能改進，議會會逐步減少對它的撥款以及服務(wù)范圍。最終VHA基本上就變得微不足道了。
九、VHA改革成功對中國醫(yī)改的啟示一
• 80%的醫(yī)療機構(gòu)是公立機構(gòu)，政府是管不好的。不管是人才選拔(人事制度)、薪酬標準(收入分配制度)，還是績效考核，都缺乏可參照的標桿。信息不對稱問題太嚴重，政府管理任務(wù)太繁重。
• VHA改革成功對中國的啟示絕不僅僅是公立醫(yī)院能夠辦好，而是為了辦好公立醫(yī)院，我們必須顯著減少公立醫(yī)院數(shù)量。必須形成一個民營醫(yī)療機構(gòu)占主體、競爭充分的醫(yī)療服務(wù)供給格局。這意味著一方面放開社會資本進入，另一方面應(yīng)該放開大部分公立醫(yī)院，將其推向市場，使其成為自負盈虧、自主經(jīng)營、自主用人、自主分配的市場主體。
十、VHA改革成功對中國醫(yī)改的啟示二
• 必須讓醫(yī)生成為自由執(zhí)業(yè)人，使其可以自主選擇執(zhí)業(yè)方式和執(zhí)業(yè)機構(gòu)。由此培育一個競爭充分、職業(yè)聲譽機制完善的醫(yī)生人力資源市場。
• 這并非一個天方夜譚式的改革目標，臺灣的醫(yī)療市場就是如此。我們的律師行業(yè)亦是如此。
十一、中國醫(yī)療行業(yè)已經(jīng)“半市場化”
• 已經(jīng)形成了醫(yī)生的市場價格發(fā)現(xiàn)機制。不同醫(yī)院、不同大夫、不同手術(shù)，紅包各是多少，一家公立醫(yī)院挖另一家公立醫(yī)院的醫(yī)生，一家民營醫(yī)院挖公立醫(yī)院的醫(yī)生，都已經(jīng)有了標準的、但不能公開的、卻均認可的行市價。有了這個價就意味著已經(jīng)有了市場，已經(jīng)形成了價格發(fā)現(xiàn)機制，不公開不規(guī)范意味著市場不充分、不完善。
• “半市場化”的另一個表現(xiàn)是，醫(yī)生的實際收入遠不像工資單顯示的那么低，已經(jīng)是按市場價格獲得報酬，這是市場化運轉(zhuǎn)的結(jié)果。但是政策不承認這個現(xiàn)實，不讓它透明化和規(guī)范化，不讓它寫在合同上，不讓它體現(xiàn)在工資單上。不讓它出現(xiàn)在應(yīng)稅收入中。
• 所以是已經(jīng)市場化，但是市場化不足。
• 我們并不需要從零開始起步，需要做的僅僅是向前推進一步。
十二、VHA成功的啟示三
• 管辦分開：公立醫(yī)院的監(jiān)管者和舉辦者不能是一體的，否則，所謂的績效考核、所謂的信息披露、所謂的監(jiān)管，都會流于形式。
• 甚至，監(jiān)管主體不一定必須是行政部門，監(jiān)管權(quán)的有效實施亦不必然以擁有行政處罰權(quán)為前提，政府甚至只要制定強制信息披露規(guī)則就可以，信息披露有利于聲譽機制的建立。在一個競爭充分的市場上，患者所實際擁有的選擇權(quán)就是最為有效也最為嚴厲的獎懲機制。
• 一個沒有任何行政處罰權(quán)、只有信息披露權(quán)的方舟子起到的學(xué)術(shù)監(jiān)督作用甚至超過一些專職的行政部門。當然，互聯(lián)網(wǎng)的出現(xiàn)極大放大了他的作用，技術(shù)進步的確有助于改善監(jiān)管和管理。但是，起基礎(chǔ)性作用的不是技術(shù)而是制度。
十三、VHA成功的啟示四：公立醫(yī)院定位
• 哪些地方需要公立醫(yī)院。象美國聯(lián)邦政府辦的公立醫(yī)院，主要是為現(xiàn)役、退役軍人等特殊人群服務(wù);州和地方政府的公立醫(yī)院，主要是為窮人服務(wù)。這些公立醫(yī)院能運轉(zhuǎn)良好，前提是其定位正確。若公立醫(yī)院為高收入群體和高醫(yī)保補償群體服務(wù)，質(zhì)量、效率和滿意度顯然不如民營醫(yī)院。
