摘要：比較分析了國內外政府的公立醫(yī)院實現公益性的財政補償方式和補償機制，對我國現有的財政補償、及其中的核算方式進行了探討， 并提出相關的建議， 以期找到一個完善的解決辦法。

　　關鍵詞：公立醫(yī)院；財政補償；成本核算

　　目前國內在探討公立醫(yī)療機構公益性方面已有很多研究，但大多是呼吁政府、公立醫(yī)療機構提高認識、明確責任、增加投入、擴大無償服務、調整收費標準等。而以下有關公立醫(yī)院補償的關鍵性問題沒有解決： 第一， 醫(yī)療機構的公益性的內涵和外延沒有明確； 第二， 沒有一套公認的具有影響力的公益性補償核算體系， 公益性補償沒有可操作性的依據和方法?？梢?， 判斷和考核醫(yī)療機構的公益性， 探討如何采用切實可行的基于公益性的財政補償及其核算體系， 是目前醫(yī)改中醫(yī)院改革亟待解決的問題。

　　1 公立醫(yī)療機構財政補償方式研究

　　世界各國醫(yī)院的補償主要取決于本國的醫(yī)療保障制度[1]。根據醫(yī)療保障制度的不同， 政府對醫(yī)院補償的方式和大小也不同。國際上主要有4 種醫(yī)療保障制度模式： 國家衛(wèi)生服務保障模式、社會醫(yī)療保險模式、市場醫(yī)療保障制度模式和儲蓄醫(yī)療保障模式。

　?。ㄒ唬┟绹?mdash;—市場醫(yī)療保障制度

　　該制度是在國家商業(yè)保險法規(guī)的規(guī)范下， 由市場保險組織生產和提供醫(yī)療保險產品， 個人或企業(yè)團體自愿購買的一種制度模式。美國醫(yī)院大部分收入是通過出售醫(yī)療服務來獲取的。雖然美國政府并不直接購買醫(yī)療服務， 但是它通過對Medicare 和Medicaid 2 個醫(yī)療保險基金的財政支持， 來達到對醫(yī)院補償的目的。

　　（二）英國——國家衛(wèi)生服務保障制度

　　政府以稅收方式籌集資金， 直接組建醫(yī)療機構或對已有的醫(yī)療機構進行國有化， 免費向全體國民提供包括預防保健、疾病診治和護理等一攬子衛(wèi)生保健服務的一種醫(yī)療保障制度。英國衛(wèi)生服務的特點是國家推行福利政策， 實行國家衛(wèi)生服務制度， 國家的衛(wèi)生經費資助約占衛(wèi)生總費用的97%。據2008 年的統(tǒng)計， 英國公立醫(yī)院85%以上的開支由政府承擔。衛(wèi)生經費主要來源于稅收和社會慈善經費，居民享受近乎免費的醫(yī)療服務。目前英國公立醫(yī)療機構改革的重點是在保證服務公平性的基礎上如何提高效率， 其主要措施是在機構維持公有制的前提下， 把機構逐漸從政府部門中分離出來， 轉化為更加獨立的經營實體， 在兼顧社會利益的同時追求自身生存和發(fā)展的目標， 并對自己的運行績效負責。

　?。ㄈ┑聡?mdash;—全民醫(yī)療保險制度

　　其是一種強制性醫(yī)療保障制度， 這種模式強調權利與義務相對應， 堅持社會互助和保險的補償原則， 保護社會群體公平獲得醫(yī)療服務。按照投入主體不同， 德國的醫(yī)院分為3種類型： 由政府、公共團體、社會保險機構提供資金舉辦的公立醫(yī)院， 由私人舉辦的營利性醫(yī)療服務機構， 由宗教、慈善團體或各種基金會捐款舉辦的非營利性私立醫(yī)院。德國衛(wèi)生經費由國家、法定健康保險系統(tǒng)、私人保險機構、個人自付以及社會救濟共同籌措。醫(yī)院的經費大部分來自法定健康保險系統(tǒng)， 一部分來自于國家， 只有很少一部分來自私人保險公司。政府除承擔公立醫(yī)院的基建投資外， 還對列入政府發(fā)展規(guī)劃中的醫(yī)院(包括私立醫(yī)院) 進行財政補貼， 其補貼的行為不僅僅包括貨幣補償， 也包括政策和收費項目等方面的補償。

　?。ㄋ模┬录悠?mdash;—個人儲蓄醫(yī)療保障制度

　　該制度以法律規(guī)定的形式強制性地以家庭或個人為單位建立醫(yī)療儲蓄基金， 用以支付日后患病所需醫(yī)療費用的醫(yī)療保障制度。這種模式的資金來源主要不是政府財政支出， 而是政府強制性的全民儲蓄形式籌資。通過政府購買醫(yī)院服務來補償醫(yī)院， 其主要方式是服務等級的津貼指標。政府建立了比較完善的控制醫(yī)療服務供方和需方的管理制度， 政府不僅有嚴格的醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)劃， 同時還對執(zhí)業(yè)醫(yī)師人數和醫(yī)學院校培養(yǎng)醫(yī)師的人數都有較嚴格的計劃。對醫(yī)院、診所的數量、規(guī)模、分布都有嚴格的限制。政府對醫(yī)院技術項目和收費價格進行監(jiān)管， 避免了醫(yī)療機構過濫、執(zhí)業(yè)醫(yī)師過多， 避免醫(yī)院“創(chuàng)造” 不必要的服務項目增加病人負擔或過度消費。在住院服務方面， 政府在新加坡公立醫(yī)院中床位共設A， B1，B2+， B2， C， 5 種類型。醫(yī)院必須與衛(wèi)生部就臨床指標、醫(yī)院指標、臨床服務類型、津貼服務、人員培訓等內容鑒定協議， 接受衛(wèi)生部的監(jiān)督。政府則要向醫(yī)院提供年度財政撥款，并向患者提供政府津貼。根據新加坡衛(wèi)生部的統(tǒng)計， 政府投入占醫(yī)院總收入的50%。

　　從上述比較看來： 國家衛(wèi)生服務保障制度模式政府對醫(yī)院的補償最多達85%以上， 社會醫(yī)療保險制度只有27%左右， 個人儲蓄醫(yī)療保障制度的有50%， 采取市場醫(yī)療保障制度的美國也有將近60%。從公立醫(yī)療機構的補償制度來看：美國各級政府既給予適當比例的政府補貼， 又鼓勵其通過為醫(yī)療照顧和救助計劃的受益人服務而得到合理補償； 政府既對公立醫(yī)療機構的經營予以必要的扶植， 又避免大包大攬，以免陷入效率低下的泥潭[2-4]。

　　2 公立醫(yī)療機構財政補償機制研究

　　合理的補償是公立醫(yī)院實現公益性的基本保障[5]。目前由于政府財政補助的力度跟不上公立醫(yī)院在市場上生存發(fā)展的需要， 加上醫(yī)療服務收費限于政府定價的制約， 醫(yī)院只得從藥品收益這一僅剩的補償渠道中追尋結余。藥品價格普遍虛高， 加成率與各種“回扣” 的存在又為“以藥補醫(yī)” 創(chuàng)造了便利。“以藥補醫(yī)” 的趨利動機是公立醫(yī)院補償機制導向的重大弊端， 是產生“看病貴” 的根源， 是政府職能缺位的結果。黨的十七大報告中提出“對公立醫(yī)院要強化政府責任和投入為主導， 目標是為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務”。公立醫(yī)院補償機制的完善是實現這一目標的重要保障。健全公立醫(yī)院的財政補償機制， 核心是要提高財政補助的績效， 關鍵應把握好2 個基本原則： 一是要有助于促進公立醫(yī)院實現社會目標； 二是應符合激勵約束相容的原則。通過政府有限的資金投入， 引導、激勵公立醫(yī)院自主、高效地實現公益目標， 最大程度地提高對醫(yī)院補助的效率。

　　本研究認為對公立醫(yī)院實行分類管理是較好的解決辦法。第一類醫(yī)院， 傳染病醫(yī)院、精神病醫(yī)院、結核病醫(yī)院、職業(yè)病防治院等公益性強、屬于公共衛(wèi)生體系范疇的公立醫(yī)院， 完全由政府舉辦， 上述5 項費用全部由政府承擔。實行收支兩條線試點管理， 編內在職人員的基本工資給予定額補助。此類醫(yī)院承擔醫(yī)療服務的公共性及外部性強， 在中央和地方政府責任劃分上應主要由中央或省級財政承擔。第二類醫(yī)院， 公益性較強、主要承擔基本醫(yī)療服務和突發(fā)公共衛(wèi)生事件醫(yī)療救治主體責任的綜合性醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院等公立醫(yī)院， 政府分項目、按“購買服務” 為主的補償機制投入。第三類醫(yī)院， 保留在公立醫(yī)療服務系統(tǒng)內的其他公立醫(yī)院， 政府可不再給予正常投入和建設項目投入， 而是以存量國有資產為基礎， 提出與之相適應的公益性要求（比如為貧困人群提供醫(yī)療救助， 以醫(yī)療保險定點的方式對其進行第三方約束）。對于在醫(yī)療衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃外的現有部分公立醫(yī)院， 衛(wèi)生部亦明確， 可有計劃、按步驟地進行優(yōu)化重組， 包括遷建、整合、轉型、改制。這樣按醫(yī)院類別進行政府補償， 不但可以緩解政府的財政壓力， 而且也有利于財政補償的利用效率。

　　3 公立醫(yī)療機構成本核算相關研究

　　公立醫(yī)院的成本核算方式主要包括以下2 大類： 一種是全成本核算， 一種是部分核算。按照我國的實際情況， 因為政府對醫(yī)院的補貼不足， 醫(yī)院的固定資產如房屋、設備等的維修幾乎都由醫(yī)院自行承擔， 因此在實際運營過程中， 大多數的醫(yī)院采納的是第一種核算理念[3]。我國公立醫(yī)院的核算對象主要有3 個層次： 醫(yī)院、各成本科室、醫(yī)療項目或病種[4]。

　　我國公立醫(yī)院的成本核算的主要模式稱為5 類科室4 級分攤。5 類科室包括臨床、醫(yī)技、醫(yī)療輔助、管理和教學科研。4 級分擔則是指將醫(yī)院公共成本分攤到這5 類科室， 將管理類科室分攤到余下4 類科室， 將醫(yī)療輔助科室成本分攤到其他3個科室， 將醫(yī)技科室成本分攤臨床科室， 以此來核算醫(yī)院收入產出的比率及各個核算單元的成本狀況[6]。

　　目前， 我國公立醫(yī)院成本核算面臨的主要問題包括：一是醫(yī)院的成本核算理念缺乏?，F行的醫(yī)院會計制度并沒有對成本核算的具體方法作出規(guī)定， 同時還混淆了各種費用的界限， 導致成本核算既不完整也不準確[7]。二是核算體制不健全?，F階段由于絕大部分醫(yī)院推行成本核算主要是為了內部的考核和分配， 所以對內部的服務價格沒有一個公開明確的參照標準，容易導致支出費用分擔不明的情況出現[8]。三是成本核算的高級信息系統(tǒng)沒有建立。我國現在暫時還沒有權威、規(guī)范的成本核算軟件，目前醫(yī)院的計算機網絡完全不能滿足復雜的醫(yī)療成本核算的需要[9]。本研究認為要想改變這些問題可以建立財政核算機制，建立常規(guī)的公立醫(yī)院信息披露制度，其透明度不應低于上市公司的水平； 強化對公立醫(yī)院的財務監(jiān)管， 確保其資金運行的公益性方向； 建立健全以醫(yī)院全成本核算為基礎的經濟與運營管理控制系統(tǒng)，實現公立醫(yī)院的財務管理以預算管理為中心向以成本管理為中心的轉變， 提高經濟運行質量。