前段時(shí)間，“哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)生被殺”事件引發(fā)廣泛關(guān)注。而事件發(fā)生之后的社會(huì)心態(tài)更讓人有些驚悚，在某網(wǎng)站一個(gè)有6161人參與的調(diào)查里，居然有4018人對(duì)此表示“高興”。針對(duì)這些年時(shí)不時(shí)爆發(fā)的惡性醫(yī)患糾紛，近日衛(wèi)生部發(fā)出通知，要求各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生行政部門(mén)履行好內(nèi)部治安保衛(wèi)職責(zé)，確保醫(yī)務(wù)人員人身安全得到保護(hù)。

　　但通過(guò)這個(gè)事件，可以發(fā)現(xiàn)當(dāng)下中國(guó)的醫(yī)療體系，確實(shí)還存在著重大的問(wèn)題。可以說(shuō)，醫(yī)患糾紛增多是目前醫(yī)療體制下的一個(gè)惡疾與頑疾。恰好日前國(guó)務(wù)院又印發(fā)了《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》(以下簡(jiǎn)稱《規(guī)劃》)?！兑?guī)劃》明確主要目標(biāo)：到2015年，個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例降低到30%以下，看病難、看病貴問(wèn)題得到有效緩解。這也讓我們不得不再次迫切地思考，對(duì)于醫(yī)療改革中出現(xiàn)的種種頑疾，究竟應(yīng)該如何診斷、如何醫(yī)治？中國(guó)這個(gè)改了快30年的“醫(yī)改”，路在何方？民生的三座大山之一的“看病貴、看病難”何以能夠解決？

　　還要不要市場(chǎng)化？

　　在探討醫(yī)改這個(gè)問(wèn)題之前，有必要簡(jiǎn)單地先回顧下其改革的歷程。1985年，可以說(shuō)是中國(guó)的醫(yī)改“元年”，當(dāng)時(shí)衛(wèi)生部提出“必須進(jìn)行改革，放寬政策，簡(jiǎn)政放權(quán)，多方集資，開(kāi)闊發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)的路子，把衛(wèi)生工作搞好”。1989年，國(guó)務(wù)院批轉(zhuǎn)衛(wèi)生部《關(guān)于擴(kuò)大醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)有關(guān)問(wèn)題的意見(jiàn)》，醫(yī)改在爭(zhēng)議中繼續(xù)前行。

　　1992年，醫(yī)改正式邁出“市場(chǎng)化”步伐。國(guó)務(wù)院下發(fā)《關(guān)于深化衛(wèi)生改革的幾點(diǎn)意見(jiàn)》，醫(yī)院要在“以工助醫(yī)”、“以副補(bǔ)主”等方面取得新成績(jī)，醫(yī)療服務(wù)進(jìn)入市場(chǎng)化階段。2000年，公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)“變賣”。國(guó)務(wù)院公布了《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》，其中“鼓勵(lì)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作、合并，共建醫(yī)療服務(wù)集團(tuán)”被解讀為為“市場(chǎng)化”醫(yī)改開(kāi)綠燈。2005年，《中國(guó)青年報(bào)》7月28日刊出報(bào)道，披露了國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心《中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革》課題組研究報(bào)告的主要內(nèi)容，其中最引人注目的是其一個(gè)結(jié)論：“我國(guó)醫(yī)改基本不成功”。

　　而后歷經(jīng)多年的爭(zhēng)論，2009年4月《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》和《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案(2009-2011年)》出臺(tái)，標(biāo)志著最新一輪醫(yī)改拉開(kāi)帷幕，至今已三年。其中重點(diǎn)提出五項(xiàng)改革：一是加快推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度建設(shè)，二是初步建立國(guó)家基本藥物制度，三是健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，四是促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化，五是推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)。以此五項(xiàng)重點(diǎn)改革，旨在著力解決群眾反映較多的“看病難、看病貴”問(wèn)題。盤(pán)點(diǎn)三年醫(yī)改，確實(shí)取得了較大的成績(jī)，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋面的擴(kuò)大，讓城鄉(xiāng)居民參保總?cè)藬?shù)從11.33億增加到12.95億人，全民基本醫(yī)保已經(jīng)惠及全國(guó)95%的人口。

　　觀察以上的發(fā)展歷程，一個(gè)老問(wèn)題重新擺放在大家面前，整個(gè)醫(yī)療改革的曲折經(jīng)歷，到底是市場(chǎng)化失敗還是市場(chǎng)化不充分？市場(chǎng)化還有必要進(jìn)行嗎？現(xiàn)在回過(guò)頭來(lái)看，問(wèn)題并非是市場(chǎng)化而導(dǎo)致的醫(yī)改不成功，而是在于，把變賣產(chǎn)權(quán)等當(dāng)做市場(chǎng)化，這其實(shí)是誤解了市場(chǎng)化的含義了。因?yàn)檫@樣的改革，并沒(méi)有體制上的配套改革，市場(chǎng)的行政干預(yù)依然普遍存在，如醫(yī)院的重要人事(如院長(zhǎng)任命)和財(cái)務(wù)(如專項(xiàng)投資)基本都由衛(wèi)生主管部門(mén)決定，而非市場(chǎng)決定。曾經(jīng)就有人如此概括：醫(yī)院從“吃瓦片”(政府撥付的建設(shè)資金)到“吃鐵片”(依靠增加醫(yī)療器械而多收費(fèi))，再到“吃藥片”(依靠虛高藥品價(jià)格和回扣取得收入)的過(guò)程大多不是追逐企業(yè)“利潤(rùn)”的市場(chǎng)化過(guò)程，而是為彌補(bǔ)資產(chǎn)性質(zhì)單一結(jié)構(gòu)(公立醫(yī)院為主)變化不大的情況下，政府投入不足引發(fā)的收支缺口問(wèn)題(即為彌補(bǔ)成本而奮斗)，只是這個(gè)過(guò)程引發(fā)了更大的體制扭曲。結(jié)果就改成了四不像，怨聲四起，不僅民眾不滿，醫(yī)院、醫(yī)生乃至這個(gè)行業(yè)的管理人員，都有很多意見(jiàn)。

　　應(yīng)該說(shuō)，政府干預(yù)是有必要的，目的應(yīng)該是糾正市場(chǎng)失靈和承擔(dān)必須的責(zé)任。但正如有專家指出的，有時(shí)政府的干預(yù)卻保護(hù)了公立醫(yī)院的壟斷，鼓勵(lì)了公立醫(yī)院創(chuàng)收，導(dǎo)致其結(jié)果不是糾正市場(chǎng)失靈，而是使市場(chǎng)失靈現(xiàn)象進(jìn)一步惡化。在現(xiàn)代社會(huì)中，醫(yī)生、醫(yī)院、病人、中央政府和地方政府、政府主管部門(mén)、保險(xiǎn)公司、藥廠、慈善機(jī)構(gòu)等組織都可能成為有效或無(wú)效、公平或不公機(jī)制中的一環(huán)。因此，市場(chǎng)化并沒(méi)有問(wèn)題，問(wèn)題是如何市場(chǎng)化，這一點(diǎn)不能因噎廢食，然后潑洗澡水把孩子也潑出去了。市場(chǎng)化下的多元化辦醫(yī)和社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域應(yīng)該和公立醫(yī)院改革同時(shí)不悖地進(jìn)行。

　　最近三年的醫(yī)改基本上都是“政府主導(dǎo)”的，總體而言改革更多是在做增量，通過(guò)增加政府投入特別是構(gòu)建基礎(chǔ)的醫(yī)療保障體系，來(lái)還國(guó)家長(zhǎng)期以來(lái)在醫(yī)療衛(wèi)生保險(xiǎn)領(lǐng)域的“欠債”。而日前國(guó)務(wù)院《規(guī)劃》明確“十二五”期間“三重點(diǎn)”及相關(guān)領(lǐng)域的改革任務(wù)，即在加快健全全民醫(yī)保體制、鞏固完善基本藥物制度和基層運(yùn)行新機(jī)制、積極推進(jìn)公立醫(yī)院改革三個(gè)方面取得重點(diǎn)突破。這些舉措，大體上還是延續(xù)了新醫(yī)改的主體思路，從方向上來(lái)說(shuō)，應(yīng)該有利于構(gòu)建起一個(gè)全民醫(yī)保體系的。思路上也實(shí)現(xiàn)了從“養(yǎng)供方”到“補(bǔ)需方”的轉(zhuǎn)變，加強(qiáng)對(duì)公立醫(yī)療保險(xiǎn)的投入，即政府以普惠制的方式為所有參保者提供醫(yī)療保險(xiǎn)參保補(bǔ)貼，同時(shí)以選擇性方式為困難群體全額或者部分支付參保費(fèi)。

　　這些舉措能否較好地解決醫(yī)療領(lǐng)域的各種問(wèn)題，還有待時(shí)日以觀后效。當(dāng)然，在這些具體的政策背后，整個(gè)醫(yī)療從宏觀上看，要想從根源上解決問(wèn)題，則還需要有更大的決心。

　　下一醫(yī)改發(fā)力點(diǎn)在哪？

　　日前，《人民日?qǐng)?bào)》刊文稱完全免費(fèi)醫(yī)療只能是理想狀態(tài)，只有古巴實(shí)行真正意義上的全民免費(fèi)醫(yī)療，反駁僅20余國(guó)未實(shí)行免費(fèi)醫(yī)療說(shuō)法。盡管實(shí)情確實(shí)如此，但中國(guó)的醫(yī)療保障的現(xiàn)實(shí)與歷史欠賬卻是公認(rèn)的有太多需要彌補(bǔ)。面臨醫(yī)改困境的，似乎并不是中國(guó)的特色問(wèn)題，英國(guó)、美國(guó)等，近些年也在搞這個(gè)，它們的政府與國(guó)家領(lǐng)導(dǎo)人也為此搞得焦頭爛額，廣受民眾抱怨，可見(jiàn)醫(yī)改確實(shí)是一個(gè)世界性的難題。只不過(guò)這個(gè)問(wèn)題在中國(guó)更嚴(yán)峻、更急迫些，民眾的怨言更多些了。這些怨言，不代表這些年特別是2009年開(kāi)始的新醫(yī)改沒(méi)有什么成效，而是基于長(zhǎng)期以來(lái)形成的體制下沉疴的問(wèn)題，這就體現(xiàn)在醫(yī)療資源分配不平衡。這不平衡主要體現(xiàn)在區(qū)域與城鄉(xiāng)之間投入的差異化，還有醫(yī)療保險(xiǎn)“雙軌制”下群體之間差別化，造成社會(huì)不公。

　　2011年底，中國(guó)社科院發(fā)布的《社會(huì)藍(lán)皮書(shū)：2012年中國(guó)社會(huì)形勢(shì)分析與預(yù)測(cè)》指出，就全國(guó)三甲醫(yī)院的分布來(lái)看，北京、上海、廣州分別有53、38和35所，加上中國(guó)80%以上的醫(yī)療資源都集中在這些大城市的大醫(yī)院里，造成全國(guó)需要就醫(yī)的人們都會(huì)往大城市跑。如此必然是大醫(yī)院里人滿為患，而基層社區(qū)尤其是偏遠(yuǎn)農(nóng)村的醫(yī)療機(jī)構(gòu)冷冷清清?？傊?，不管你是否愿意，大城市對(duì)教育資源與醫(yī)療資源的壟斷讓人們不得不都往大城市遷移。因此，政府應(yīng)該把有限的公共資源用在其他非政府資源不愿意投入的地方，例如西部地區(qū)和廣大偏遠(yuǎn)的農(nóng)村。至于那些大城市和經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的地區(qū)，在醫(yī)療資源相對(duì)豐富的背景下，完全可以放開(kāi)社會(huì)資本的進(jìn)入，以社會(huì)資本促進(jìn)醫(yī)療資源的增量。

　　此外，進(jìn)一步廢除醫(yī)療管制，規(guī)范真正意義上的市場(chǎng)化改革。正如社會(huì)藍(lán)皮書(shū)作者之一、北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授顧昕所指出的，目前公立醫(yī)院改革尚在去行政化和再行政化之間搖擺，“管辦分開(kāi)”和“政事分開(kāi)”的原則難以推進(jìn)。由于事業(yè)單位人事制度改革遲緩，醫(yī)療領(lǐng)域的現(xiàn)行人事制度同時(shí)制約公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的改革和民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展。它使得現(xiàn)行醫(yī)保制度依然沒(méi)有擺脫政府統(tǒng)制的模式，政府仍控制著對(duì)醫(yī)療資源的配置權(quán)，以計(jì)劃的模式對(duì)國(guó)有市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予了高度的“關(guān)照”。

　　最后，必須破除當(dāng)前醫(yī)療領(lǐng)域最為不公平的“雙軌制”。醫(yī)療保險(xiǎn)“雙軌制”可謂是醫(yī)療改革市場(chǎng)化程度低下同時(shí)還惡化資源分配的一個(gè)明確證據(jù)。舉一個(gè)典型的例子，2011年10月，歷時(shí)兩年建設(shè)的吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院新干部病房投入使用。新干部病房大樓總建筑面積5.6萬(wàn)平方米，設(shè)有省級(jí)、副省級(jí)、廳級(jí)及離休干部保健床位257張，花費(fèi)至少有一個(gè)多億，而其目的則是“新干部病房樓投入使用后，將極大地改善我省干部保健患者的住院和就醫(yī)條件。”這里面最關(guān)鍵的問(wèn)題在于，現(xiàn)在只有公務(wù)員以及離退休干部，依然享受著公費(fèi)醫(yī)療，有特權(quán)可以讓他們毫無(wú)壓力地享受這種醫(yī)療資源。而2005年中科院的一份調(diào)查報(bào)告稱，中國(guó)政府投入的醫(yī)療費(fèi)用中，80%是為850萬(wàn)以黨政干部為主的群體服務(wù)的。正是基于此，北京市從2012年1月1日起取消公費(fèi)醫(yī)療，市屬公務(wù)員、事業(yè)單位等約22萬(wàn)人并入職工醫(yī)保，和其他職工一樣，繳納醫(yī)保費(fèi)，持社?？ň歪t(yī)。這一新政宣布后，立刻贏得輿論的一致贊同。輿論的這種鮮明態(tài)度，深刻地反映出了社會(huì)對(duì)于不同群體的醫(yī)保待遇不同的不滿。

　　任何的改革，都是要突破各種利益糾葛的，沒(méi)有這種決心，改革不是半途而廢就是被各種利益方異化、走樣走歪，因此，面對(duì)醫(yī)改的新的征程，作為改革的主導(dǎo)者，相關(guān)政府部門(mén)必須要充分做到兩點(diǎn)，一個(gè)是在整個(gè)醫(yī)改過(guò)程中要做到放權(quán)，公立醫(yī)院改革與醫(yī)療體系的管理上都要堅(jiān)決地去行政化，真正地推動(dòng)醫(yī)療發(fā)展的多元化與市場(chǎng)化；一個(gè)是做到斬?cái)嘧陨淼睦鏍拷O，敢于觸碰特殊利益的分配現(xiàn)狀，結(jié)束資源分配的不公，這又應(yīng)該從兩個(gè)方面入手，其一，向農(nóng)村與社區(qū)醫(yī)院、縣級(jí)醫(yī)院等傾斜，調(diào)整醫(yī)療體系內(nèi)資源分配差距，其二，就是更大力度地改革“雙軌制”，結(jié)束群體間資源分配的不公。