醫(yī)療行業(yè)公益性和效益性。何為公益性？顧名思義指公共利益，為了公共利益，一般用低于成本或無(wú)償?shù)刂苯訛閺V大人民群眾提供勞務(wù)或產(chǎn)品，消費(fèi)者得到實(shí)惠，產(chǎn)生社會(huì)效益。從全社會(huì)總資本運(yùn)行角度理所當(dāng)然要把生產(chǎn)領(lǐng)域所積累的部分利潤(rùn)投入到具有消費(fèi)領(lǐng)域性質(zhì)的醫(yī)療行業(yè)中去，為維護(hù)社會(huì)勞動(dòng)力健康和延續(xù)，必須堅(jiān)持對(duì)醫(yī)療行業(yè)投入的公益性；在對(duì)醫(yī)療行業(yè)投入同時(shí)，做為經(jīng)濟(jì)個(gè)體的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有其自身規(guī)律的消耗和產(chǎn)出，必須成本核算，計(jì)量增加產(chǎn)出的社會(huì)效益和減少消耗的經(jīng)濟(jì)效益，這樣只有在政府有效監(jiān)管下采取醫(yī)療機(jī)構(gòu)間市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，才能實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有效良性運(yùn)作，運(yùn)用最經(jīng)濟(jì)手段達(dá)到最大化的社會(huì)效益，政府投入的公益性和市場(chǎng)化的效益性同時(shí)運(yùn)用可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療體制改革的目的，而不是單純靠政府投入的公益性或市場(chǎng)化的效益性能解決的問(wèn)題，在當(dāng)前市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)大背景下單純投入公立醫(yī)院不會(huì)從根本和長(zhǎng)遠(yuǎn)解決問(wèn)題，而且還要耗費(fèi)國(guó)家大量資金，對(duì)公益性和效益性的現(xiàn)實(shí)認(rèn)識(shí)和定位比醫(yī)改本身更為重要。跳出堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性圈子，放眼到國(guó)家主導(dǎo)醫(yī)療行業(yè)大公益大效益范圍中去。
商品、醫(yī)療勞務(wù)和醫(yī)務(wù)人員。商品在沒(méi)有壟斷即充分公正平等的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)情況下，生產(chǎn)商品（勞務(wù)）的社會(huì)平均必要?jiǎng)趧?dòng)時(shí)間越來(lái)越少，商品（勞務(wù)）量增加，質(zhì)量更優(yōu)，由賣(mài)方市場(chǎng)向買(mǎi)方市場(chǎng)逐漸轉(zhuǎn)變，消費(fèi)者得到實(shí)惠，國(guó)家改革所帶來(lái)的好處，這一點(diǎn)早已被人們所共識(shí)。醫(yī)務(wù)人員所提供的醫(yī)療勞務(wù)當(dāng)然比一般商品和勞務(wù)要復(fù)雜的多，這不僅指提供醫(yī)療勞務(wù)人員培養(yǎng)時(shí)間長(zhǎng)、成本多、層次結(jié)構(gòu)和分工極為復(fù)雜，而且行業(yè)風(fēng)險(xiǎn)大、勞動(dòng)消耗和技術(shù)含量高，醫(yī)務(wù)人員有其執(zhí)業(yè)相對(duì)穩(wěn)定性和職業(yè)興衰期等等本質(zhì)特點(diǎn)，時(shí)下醫(yī)改目的仍是解決看病難、看病貴問(wèn)題，若解決這一問(wèn)題，必須產(chǎn)生更多更好可供人們需要的醫(yī)療勞務(wù)，必須造就大批量?jī)?yōu)秀的醫(yī)務(wù)人員和充分發(fā)揮他們作用的醫(yī)院管理人員，必須認(rèn)清在社會(huì)大分工中醫(yī)療行業(yè)的醫(yī)務(wù)人員和管理人員的價(jià)值、交換價(jià)值以及使用價(jià)值的內(nèi)容和表現(xiàn)形式，以及醫(yī)療勞務(wù)在社會(huì)分工中的生產(chǎn)、分配、交換和消費(fèi)全過(guò)程的本質(zhì)特點(diǎn)，醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院管理者是醫(yī)療行業(yè)的主要生產(chǎn)力部分。
目前公立醫(yī)院和其它所有制醫(yī)院人力情況。目前部分民營(yíng)醫(yī)院生存也是很艱難的，主要原因是缺乏骨干醫(yī)務(wù)人員，在崗的大多是退休人員和剛畢業(yè)人員，公立醫(yī)院在職醫(yī)務(wù)人員因?yàn)楸ｋU(xiǎn)和退休工資等待遇以及醫(yī)改不確定性，不愿冒風(fēng)險(xiǎn)到民營(yíng)醫(yī)院工作，民營(yíng)醫(yī)院良好環(huán)境和設(shè)備不能充分利用；公立醫(yī)院也存在不良現(xiàn)象，如人員擁堵等，醫(yī)務(wù)人員不能流動(dòng)，不能人盡其才、物盡其用，又怎么能談到鼓勵(lì)社會(huì)資本投入到醫(yī)療行業(yè)中來(lái)呢？醫(yī)療行業(yè)中醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員不能平等對(duì)待，要打破舊體制，平等才能激發(fā)活力，流水不腐。
目前公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員和管理者。醫(yī)院功能產(chǎn)生的行為主體是醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院管理者，醫(yī)務(wù)人員提供醫(yī)療勞務(wù)所得到政府認(rèn)可的正當(dāng)經(jīng)濟(jì)收入量和收入途徑，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展逐漸不足以合理補(bǔ)償大部分醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)所得和生活需要，醫(yī)院管理者也是如此，這種現(xiàn)象普遍性是可想而知的，一些不符合經(jīng)濟(jì)規(guī)律的現(xiàn)象也由此產(chǎn)生。
衛(wèi)生行業(yè)在社會(huì)分工中的地位，醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有制形式在衛(wèi)生行業(yè)中的比重，政府在醫(yī)療行業(yè)中投入方式和途徑，以及醫(yī)院管理者和醫(yī)務(wù)人員在社會(huì)分工和醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的地位以及收入分配是醫(yī)療行業(yè)的生產(chǎn)關(guān)系部分。
基于以上分析，醫(yī)療體制改革就是要調(diào)整醫(yī)療行業(yè)中的生產(chǎn)關(guān)系適應(yīng)現(xiàn)實(shí)生產(chǎn)力需要和未來(lái)發(fā)展要求，建立符合實(shí)際情況高效運(yùn)轉(zhuǎn)的醫(yī)療行業(yè)生產(chǎn)方式；只有轉(zhuǎn)變政府對(duì)醫(yī)療行業(yè)投入方式和路徑，同時(shí)在政府有效主導(dǎo)的醫(yī)療行業(yè)公平競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)條件下，才能實(shí)現(xiàn)公平與效率統(tǒng)一，充分發(fā)揮衛(wèi)生行業(yè)生產(chǎn)力，樹(shù)立崇高的執(zhí)業(yè)精神；深化變革醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)營(yíng)機(jī)制、醫(yī)務(wù)人員和管理人員的用人機(jī)制和分配機(jī)制是醫(yī)療體制改革的主要內(nèi)容。
確保醫(yī)務(wù)人員的現(xiàn)實(shí)相對(duì)穩(wěn)定性和適當(dāng)流動(dòng)性，充分調(diào)動(dòng)其工作積極性、創(chuàng)造性，提供更多更好預(yù)防和醫(yī)療勞務(wù)，同時(shí)人民群眾得到看病不難不貴又優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療勞務(wù)，這是醫(yī)改成功標(biāo)志和方向；建立以政府有效主導(dǎo)的醫(yī)療行業(yè)公平市場(chǎng)化和選擇正確合理的資金投入途徑是醫(yī)療體制改革成功的條件，以執(zhí)業(yè)帶薪制為核心內(nèi)容的醫(yī)療體制改革，是通向醫(yī)改成功的途徑。
醫(yī)院經(jīng)營(yíng)機(jī)制。公立醫(yī)院應(yīng)該指政府對(duì)公立醫(yī)院固定資產(chǎn)（基建和設(shè)備）投入方面，政府是公立醫(yī)院資產(chǎn)的直接所有者，通過(guò)招聘方式選擇管理者經(jīng)營(yíng)，實(shí)行管辦分離，通過(guò)固定資產(chǎn)折舊提取資產(chǎn)投入并征收營(yíng)業(yè)稅；民營(yíng)醫(yī)院固定資產(chǎn)結(jié)合優(yōu)秀醫(yī)務(wù)人員和優(yōu)秀管理者，通過(guò)靈活科學(xué)管理產(chǎn)生社會(huì)效益，對(duì)醫(yī)療行業(yè)極積補(bǔ)充，并能與公立醫(yī)院互相促進(jìn)得以協(xié)同發(fā)展，醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)要和公立醫(yī)院相同，等同征收營(yíng)業(yè)稅，他山之石可以攻玉。國(guó)家掌控折舊提留和稅率促進(jìn)公立和民營(yíng)醫(yī)院諧調(diào)健康發(fā)展，保持醫(yī)療行業(yè)具有中國(guó)特色社會(huì)主義性質(zhì)。
用人機(jī)制和分配機(jī)制。執(zhí)業(yè)帶薪制：是指國(guó)家允許執(zhí)業(yè)的一定職稱(chēng)（知識(shí)儲(chǔ)備）和素質(zhì)（職業(yè)道德）的醫(yī)務(wù)人員，包括執(zhí)業(yè)化的院長(zhǎng)，國(guó)家嚴(yán)格統(tǒng)一定期采用人機(jī)對(duì)話形式高標(biāo)準(zhǔn)考試，真實(shí)表現(xiàn)帶薪人員的業(yè)務(wù)知識(shí)和社會(huì)道德水平，合格的執(zhí)業(yè)人員的薪金量要根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r和醫(yī)療行業(yè)所需由當(dāng)?shù)卣贫?，由?zhí)業(yè)人員所在當(dāng)?shù)卣?cái)政經(jīng)過(guò)衛(wèi)生行政部門(mén)直接發(fā)放到個(gè)人帳戶上，不經(jīng)過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)放，這部分資金由公立醫(yī)院和民營(yíng)醫(yī)院稅收資金解決，必要時(shí)追加社會(huì)利潤(rùn)分配，以確保全社會(huì)分工的醫(yī)務(wù)人員和管理人員整體數(shù)量平穩(wěn)和質(zhì)量發(fā)展。另一部分收入（勞動(dòng)報(bào)酬）由所聘醫(yī)療單位發(fā)放，所聘院長(zhǎng)具體待遇和資產(chǎn)方商定解決，法人化管理，實(shí)行帶薪醫(yī)務(wù)人員和院長(zhǎng)以及非帶薪人員在醫(yī)療單位之間流動(dòng)，也可以在公和民營(yíng)醫(yī)院之間流動(dòng)，充分發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員和管理人員的潛能，為醫(yī)療行業(yè)發(fā)展貢獻(xiàn)聰明才智，遵守勞動(dòng)合同并簡(jiǎn)化流動(dòng)程序應(yīng)保障目前現(xiàn)有社會(huì)地位、身份、職稱(chēng)和社會(huì)保險(xiǎn)連續(xù)性，形成職稱(chēng)制和執(zhí)業(yè)帶薪制雙軌化管理。勞動(dòng)報(bào)酬（工資）根據(jù)所聘醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)產(chǎn)生經(jīng)濟(jì)效益由醫(yī)療單位用績(jī)效工資加以補(bǔ)償，保底工資不少于現(xiàn)行工資并隨國(guó)民收入提高而增加，體現(xiàn)具體勞動(dòng)價(jià)值。逐漸打破現(xiàn)有公立醫(yī)院的舊框架，全面營(yíng)造人才輩出有利于醫(yī)療行業(yè)發(fā)展的新形勢(shì)新局面。
政府營(yíng)造醫(yī)療市場(chǎng)平等競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境。根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際需要可以投資開(kāi)設(shè)公立或引進(jìn)社會(huì)資本建立私立醫(yī)院，配置合理競(jìng)爭(zhēng)的衛(wèi)生資源，多元化辦醫(yī)，形成醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院管理者在醫(yī)院之間流動(dòng)，醫(yī)院管理者對(duì)出資方服總責(zé)，管辦分開(kāi)，同級(jí)別醫(yī)院同等對(duì)待，按級(jí)別規(guī)定醫(yī)療勞務(wù)價(jià)格，對(duì)同級(jí)別同等次醫(yī)院不分所有制同等納入社保和商保報(bào)銷(xiāo)范圍，加大縣級(jí)醫(yī)院改革力度，首先解決束縛醫(yī)療行業(yè)發(fā)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，不分公和民營(yíng)醫(yī)院以及公和公醫(yī)院，形成醫(yī)療機(jī)構(gòu)間競(jìng)相發(fā)展的局面；并由政府根據(jù)實(shí)際情況擴(kuò)增醫(yī)療保險(xiǎn)金總量，對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)流動(dòng)資金少劃拔到不予劃拔以至到折舊提取和稅收的漸進(jìn)轉(zhuǎn)變，同時(shí)必須加大提高并統(tǒng)一醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)性收費(fèi)價(jià)格，增加醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入總量，一部分用于所聘人員的工資、獎(jiǎng)金，醫(yī)療機(jī)構(gòu)利潤(rùn)一部分用于提留和稅收，利潤(rùn)另一部分由政府監(jiān)管留做積累抵御風(fēng)險(xiǎn)，民營(yíng)醫(yī)院投資方收回投入資產(chǎn)和獲取利潤(rùn)。政府在制定稅收時(shí)一定要公平對(duì)待不同所有制醫(yī)療機(jī)構(gòu)，認(rèn)證醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別和等次，按級(jí)分等征稅。在提高并統(tǒng)一診療技術(shù)性收費(fèi)價(jià)格情況下，對(duì)社保患者技術(shù)勞務(wù)性費(fèi)用全額報(bào)銷(xiāo)，所費(fèi)藥品和耗材按比例報(bào)銷(xiāo)逐漸到不報(bào)銷(xiāo)，同時(shí)對(duì)接國(guó)家藥品管理機(jī)制，進(jìn)而對(duì)接藥品（器械）市場(chǎng)化，實(shí)現(xiàn)醫(yī)和藥（器械）自動(dòng)分離，所用大型設(shè)備診治等費(fèi)用，根據(jù)病情合理應(yīng)用診治設(shè)備，按比率報(bào)銷(xiāo)，對(duì)接一卡通報(bào)銷(xiāo)機(jī)制。醫(yī)療機(jī)構(gòu)因?yàn)橥庠诟?jìng)爭(zhēng)壓力不得不降低占醫(yī)療費(fèi)用中的藥品和耗材，形成醫(yī)療機(jī)構(gòu)比管理比技術(shù)比社會(huì)效益，社會(huì)效益帶動(dòng)經(jīng)濟(jì)效益的集約性經(jīng)營(yíng)局面，讓病人充分選擇醫(yī)院，形成看病不難不貴又優(yōu)質(zhì)的結(jié)果。產(chǎn)生并增加公立醫(yī)院利潤(rùn)，以確保醫(yī)療行業(yè)在深化改革過(guò)程中減少振蕩。以執(zhí)業(yè)帶薪制為醫(yī)改核心積極配套相應(yīng)政策和法規(guī)，逐漸促進(jìn)人員流動(dòng)，實(shí)現(xiàn)真正意義上崗位聘用制，形成醫(yī)院之間良性競(jìng)爭(zhēng)局面。對(duì)各類(lèi)所有制醫(yī)院國(guó)家加強(qiáng)資產(chǎn)評(píng)估、資格認(rèn)證、提留和稅收監(jiān)管，警惕違返價(jià)格等不良競(jìng)爭(zhēng)，依法嚴(yán)肅處理擾亂公平競(jìng)爭(zhēng)的行為。衛(wèi)生行政和社會(huì)勞動(dòng)保障部門(mén)宏觀上在思想、政策、技術(shù)、人事等多層面對(duì)公和民營(yíng)醫(yī)療單位統(tǒng)一平等規(guī)范和指導(dǎo)，特別要加強(qiáng)醫(yī)院資產(chǎn)方、醫(yī)院管理者和醫(yī)務(wù)人員思想政治教育，牢固樹(shù)立知識(shí)、勞動(dòng)和創(chuàng)新價(jià)值觀和違法違規(guī)嚴(yán)懲不怠的意識(shí)，以及醫(yī)者為人健康服務(wù)的崇高理念，有的放矢地監(jiān)管，管辦分離。政府有關(guān)部門(mén)根據(jù)當(dāng)?shù)鼐唧w實(shí)際情況，如現(xiàn)有經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、人口數(shù)量、衛(wèi)生需求，執(zhí)業(yè)人員構(gòu)成、素質(zhì)、數(shù)量、分布等因素，調(diào)整薪金引導(dǎo)和配置醫(yī)務(wù)人員和院長(zhǎng)，屬地管理。
經(jīng)過(guò)若干年發(fā)展，有一定條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)率先建成中國(guó)式現(xiàn)代化管理體制的醫(yī)院，發(fā)揮帶動(dòng)作用，歷史性地過(guò)度到更高級(jí)醫(yī)療行業(yè)生產(chǎn)方式。
后注：
1．對(duì)于“加大對(duì)醫(yī)療行業(yè)的投入，是投供方補(bǔ)貼給公立醫(yī)院，還是補(bǔ)需方投入醫(yī)保，值得斟酌”的問(wèn)題。
投入醫(yī)保，放開(kāi)民營(yíng)醫(yī)院對(duì)醫(yī)保的限制，讓老百姓自由擇醫(yī)，公立與民營(yíng)公平競(jìng)爭(zhēng)，效率會(huì)高的多。這一點(diǎn)，我的觀點(diǎn)大體相同。另外我認(rèn)為政府對(duì)衛(wèi)生行業(yè)的投入應(yīng)該有三種去向，一是公立醫(yī)院固定資產(chǎn)投入；二是衛(wèi)生行業(yè)執(zhí)業(yè)人員的薪金；三是投入醫(yī)保；三者分割比例要具體問(wèn)題具體分析，視情況達(dá)變。
2.對(duì)于醫(yī)院及醫(yī)生行政事業(yè)單位編制的身份不變的情況下，想要達(dá)到管辦分開(kāi)是很難的。
正如北京、東莞等地設(shè)立的醫(yī)管中心（局），也只是衛(wèi)生部門(mén)的二級(jí)機(jī)構(gòu)罷了，同時(shí)，在前述情況下醫(yī)生的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)和自由執(zhí)業(yè)，也是空談。我認(rèn)為在目前的醫(yī)療體制下，管辦分開(kāi)是不可能的，醫(yī)生的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)和自由執(zhí)業(yè)，當(dāng)然是空談。行政事業(yè)單位編制的身份和數(shù)量不應(yīng)該屬于某個(gè)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)該屬于該地區(qū)的衛(wèi)生行政主管部門(mén)，管辦分開(kāi)和自由執(zhí)業(yè)問(wèn)題迎刃而解。
編者注：我們應(yīng)該把醫(yī)生“養(yǎng)”起來(lái)，還是應(yīng)該“解放”醫(yī)生？朱恒鵬教授給了我們很好的回答。
我們現(xiàn)在的醫(yī)療體制的確存在問(wèn)題，沒(méi)問(wèn)題就不會(huì)有醫(yī)改。問(wèn)題至少有幾條：
定價(jià)體制扭曲。給病人看個(gè)病，掛號(hào)費(fèi)才5塊錢(qián)。對(duì)于醫(yī)生來(lái)說(shuō)，不過(guò)度檢查不過(guò)度用藥沒(méi)法活，醫(yī)院也是如此。而患者則會(huì)認(rèn)為，錢(qián)花得不明不白，開(kāi)始敵意地看待各種檢查開(kāi)藥。醫(yī)生也感覺(jué)到了這種不信任，為了防止糾紛就要過(guò)度檢查。彼此不信任就會(huì)彼此防范，帶來(lái)惡性循環(huán)。
另一個(gè)問(wèn)題是醫(yī)療資源配置過(guò)度向高端集中。不得不到三甲醫(yī)院看病，醫(yī)生確實(shí)也很累。這種不合理錯(cuò)配，是公立主導(dǎo)體制的必然特征和結(jié)果。行政分等級(jí)決定醫(yī)生的報(bào)酬、科研和其他資源，造成醫(yī)生都往三甲醫(yī)院流動(dòng)。如果我們讓好大夫到社區(qū)去，和患者建立長(zhǎng)期關(guān)系，醫(yī)患關(guān)系慢慢就改善了。
我們現(xiàn)在非要公立主導(dǎo)，連社區(qū)都是公立的。醫(yī)生到了社區(qū)，有了事業(yè)編制，收支兩條線，財(cái)政保證發(fā)工資，不犯錯(cuò)誤就開(kāi)除不了，醫(yī)生有什么動(dòng)力好好干？好，又搞了績(jī)效工資。由誰(shuí)來(lái)考核呢？衛(wèi)生局長(zhǎng)，醫(yī)院院長(zhǎng)，不是患者。公立體制也希望建立由醫(yī)生的醫(yī)療水平、服務(wù)來(lái)確定醫(yī)生收入水平的機(jī)制，但政府給醫(yī)院撥款發(fā)工資，不可能由患者來(lái)做評(píng)判，真正的市場(chǎng)關(guān)系建立不起來(lái)。
醫(yī)生這個(gè)職業(yè)，由于嚴(yán)重信息不對(duì)稱(chēng)的職業(yè)本性，最好的執(zhí)業(yè)安排是自由執(zhí)業(yè)制度，惟如此，方可形成有效的醫(yī)生聲譽(yù)機(jī)制和優(yōu)勝劣汰制度，干好干壞的聲譽(yù)完全歸于醫(yī)生自身，成功的收益和失敗的風(fēng)險(xiǎn)完全由醫(yī)生自擔(dān)。惟如此，人們才會(huì)相信，醫(yī)生會(huì)認(rèn)真行醫(yī)、謹(jǐn)慎行醫(yī)。
醫(yī)生這個(gè)行業(yè)事實(shí)上不需要成為政府雇員，它和律師一樣，完全能夠自營(yíng)職業(yè)，在美國(guó)、加拿大、日本，包括臺(tái)灣地區(qū)，醫(yī)生都是私營(yíng)為主，自由執(zhí)業(yè)的。如果按照英文，醫(yī)生這個(gè)職業(yè)在歐美應(yīng)該成為self-employed，自我雇用。即便是實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療的英國(guó)，醫(yī)生也是獨(dú)立執(zhí)業(yè)的，是政府購(gòu)買(mǎi)我的服務(wù)。
現(xiàn)在總有一些人說(shuō)很困難，但也沒(méi)有那么難，關(guān)鍵是政策制定者的出發(fā)點(diǎn)不能是方便醫(yī)院院長(zhǎng)好管人，要為全社會(huì)的最優(yōu)福祉考慮。■
