去年年末，有人在英國(guó)《金融時(shí)報(bào)》發(fā)表了題為《中國(guó)“免費(fèi)醫(yī)療”的可能道路》文章。作者給英國(guó)的“國(guó)家醫(yī)療服務(wù)制度”戴了一個(gè)“免費(fèi)醫(yī)療”的帽子，繼而以用英國(guó)醫(yī)療保障制度的優(yōu)點(diǎn)，對(duì)我國(guó)一些持否認(rèn)“免費(fèi)醫(yī)療”態(tài)度專(zhuān)家的觀點(diǎn)，用幾乎文革似的語(yǔ)言進(jìn)行了大刀闊斧的批判。

　　懂一點(diǎn)中國(guó)醫(yī)療保障制度的歷史的人都知道，中國(guó)不是沒(méi)有進(jìn)行過(guò)“免費(fèi)醫(yī)療”的嘗試。公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療就是免費(fèi)醫(yī)療。在那個(gè)時(shí)期，醫(yī)療機(jī)構(gòu)都是全額撥款養(yǎng)機(jī)構(gòu)養(yǎng)人，同時(shí)通過(guò)公費(fèi)、勞保醫(yī)療或交費(fèi)報(bào)銷(xiāo)或單位直接向醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥款的方式對(duì)醫(yī)療消耗性醫(yī)藥物資產(chǎn)品進(jìn)行成本補(bǔ)償，公費(fèi)和勞保職工免費(fèi)獲得服務(wù)。合作醫(yī)療也按這個(gè)思路設(shè)計(jì)，但幾乎是空無(wú)一物的免費(fèi)醫(yī)療。公費(fèi)、勞保醫(yī)療從建立之日起，幾乎年年發(fā)文控制醫(yī)療費(fèi)支出，即便是在經(jīng)濟(jì)極度困難時(shí)期都是如此，可見(jiàn)免費(fèi)的公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度從其制度本身就有控制不住醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的劣根！只是那個(gè)時(shí)候，全民物資短缺，醫(yī)藥物資也是如此，只有少數(shù)特權(quán)可以免費(fèi)占用有限的資源。改革開(kāi)放初期，生產(chǎn)、流通企業(yè)包括醫(yī)藥物資生產(chǎn)領(lǐng)域市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制改革帶來(lái)了物資供應(yīng)的快速增長(zhǎng)，公費(fèi)、勞保醫(yī)療免費(fèi)制度難以控制醫(yī)療費(fèi)用的弊病日益顯露，再加上計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度根本就不適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制，這才對(duì)其進(jìn)行徹底的改革。在1994年進(jìn)行職工醫(yī)改試點(diǎn)之前，也曾經(jīng)進(jìn)行過(guò)公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度內(nèi)的政策修補(bǔ)，包括將公費(fèi)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)全部劃撥給公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，建立公費(fèi)醫(yī)療醫(yī)院等，然而均以失敗而告終。而在1994年通過(guò)“兩江”試點(diǎn)，確定了走社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度之后，中國(guó)的醫(yī)療保障制度才有了新農(nóng)合、居民醫(yī)保，繼而實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保。應(yīng)當(dāng)肯定地說(shuō)，中國(guó)走社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的道路，是在公費(fèi)勞保醫(yī)療的免費(fèi)醫(yī)療制度失敗的教訓(xùn)上建立起來(lái)的。

　　醫(yī)療保險(xiǎn)模式已確定下來(lái)

　　過(guò)去20年的醫(yī)療保障制度改革，中國(guó)政府從來(lái)就沒(méi)有改變醫(yī)療保障制度的模式及發(fā)展的道路，即以基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度為主題的多層次醫(yī)療保障體系。1993年底的十四屆三中全會(huì)通過(guò)的《中共中央關(guān)于建立社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制若干問(wèn)題的決定》明確提出，要建立包括社會(huì)保險(xiǎn)、社會(huì)救濟(jì)、社會(huì)福利、優(yōu)撫安置和社會(huì)互助、個(gè)人儲(chǔ)蓄積累保障在內(nèi)的社會(huì)保障制度。建立統(tǒng)一的社會(huì)保障管理機(jī)構(gòu)。城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老和醫(yī)療保險(xiǎn)金由單位和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)，實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶(hù)相結(jié)合?！稕Q定》第一次明確了我國(guó)醫(yī)療保障制度的主要制度模式，確立了發(fā)展道路。根據(jù)中央的決定，1994年進(jìn)行兩江試點(diǎn)，1996年擴(kuò)大試點(diǎn)，1998年全面推開(kāi)。2003年十六屆三中全會(huì)通過(guò)的《中共中央關(guān)于完善社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制若干問(wèn)題的決定》明確提出“繼續(xù)完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、醫(yī)療衛(wèi)生和藥品生產(chǎn)流通體制的同步改革，擴(kuò)大基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面，健全社會(huì)醫(yī)療救助和多層次的醫(yī)療保障體系”。加快城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革。改善鄉(xiāng)村衛(wèi)生醫(yī)療條件，積極建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，實(shí)行對(duì)貧困農(nóng)民的醫(yī)療救助。據(jù)此，建立了以政府補(bǔ)助加個(gè)人繳費(fèi)的具有社會(huì)保險(xiǎn)性質(zhì)的新農(nóng)合制度。2007年，在職工醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，將基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面擴(kuò)大到城鎮(zhèn)居民。2009年《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》也明確提出“城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助共同組成基本醫(yī)療保障體系，分別覆蓋城鎮(zhèn)就業(yè)人口、城鎮(zhèn)非就業(yè)人口、農(nóng)村人口和城鄉(xiāng)困難人群。”明確了全民醫(yī)保體系的制度框架。2010年10月通過(guò)的《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》規(guī)定，“國(guó)家建立基本養(yǎng)老保險(xiǎn)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)等社會(huì)保險(xiǎn)制度，保障公民在年老、疾病、工傷、失業(yè)、生育等情況下依法從國(guó)家和社會(huì)獲得物質(zhì)幫助的權(quán)利。”可以說(shuō)，中國(guó)醫(yī)療保障制度體系以社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式為主體，是改革開(kāi)放以來(lái)我黨根據(jù)實(shí)踐探索和中國(guó)實(shí)際確立的基本制度和基本道路，并通過(guò)法律的形式確定下來(lái)。去年，黨的十八屆三中全會(huì)通過(guò)的《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問(wèn)題的決定》指出，“建立更加公平可持續(xù)的社會(huì)保障制度”，“整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度”。這一表述的意義在于：醫(yī)療保險(xiǎn)制度仍然是我國(guó)醫(yī)療保障體系的基本制度模式，已經(jīng)有一定的公平性和可持續(xù)性，下一步的任務(wù)是使其更加公平和可持續(xù)。

　　充分發(fā)揮市場(chǎng)配置資源的作用

　　不可否認(rèn)，我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域還存在“醫(yī)療體系的痼疾”。然而，問(wèn)題的實(shí)質(zhì)不在于我國(guó)基于成功實(shí)踐建立的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，而在于至今尚未改革的在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期形成的醫(yī)療衛(wèi)生提供體系的諸多制度機(jī)制沒(méi)有得到改革，如政府壟斷的國(guó)營(yíng)醫(yī)療服務(wù)體系、僵化的醫(yī)療機(jī)構(gòu)人事薪酬管理制度、單位化的醫(yī)師執(zhí)業(yè)制度等等，這些制度與我國(guó)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、市場(chǎng)化的醫(yī)藥流通體制產(chǎn)生的沖突，是一些“醫(yī)療體系痼疾”得以延續(xù)的根本原因所在。以什么理論為指導(dǎo)進(jìn)行改革，從什么切入點(diǎn)進(jìn)行改革？十八屆三中全會(huì)給予了很好的明示：基本的理論就是要充分發(fā)揮市場(chǎng)配置資源的決定性作用，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中的限制市場(chǎng)發(fā)揮作用的制度機(jī)制進(jìn)行改革。切入點(diǎn)是什么？就是要整合城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制，形成強(qiáng)有力的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的購(gòu)買(mǎi)方，并通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)的付費(fèi)方式改革等措施，推動(dòng)醫(yī)藥衛(wèi)生體系朝與社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的方向發(fā)展。

　　不能歷史地看問(wèn)題，不根據(jù)現(xiàn)實(shí)研究問(wèn)題，不把握社會(huì)發(fā)展趨勢(shì)去進(jìn)行探索，把涉及13億人基本權(quán)益的、必須長(zhǎng)期保證可持續(xù)發(fā)展的社會(huì)制度——基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，試圖象翻燒餅一樣顛過(guò)來(lái)倒過(guò)去來(lái)翻去，是對(duì)歷史和人民的極度不負(fù)責(zé)任。■